以“从肝论治”角度论补中益气汤*

宁博彪,李宝花,王晓玲,王晞星△

1.山西省中医药研究院 (太原 030012)；2.山西省中医药大学研究生学院(太原 030001)

补中益气汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》一书，具有补益中气、升阳举陷的作用，受到历代医家的青睐，广泛地应用于临床各种系统疾病的治疗当中。尤其近代以来，有关补中益气汤的研究更是种类繁多，但纵观诸多研究，多是以脾胃为立足点，重视其补益脾胃的功效，而立足于肝的研究及论著却是寥寥，岂知补中益气汤有补肝气血而益肝之体、促肝疏泄而助肝之用的功效，即补中益气汤可以通过补肝气以健脾气，通过疏解肝郁以升脾阳。

从《内外伤辨惑论》的成书背景来看，当时由于中原连年战争，加之瘟疫盛行，导致百姓民不聊生，可以推断出李东垣所诊治患者大多有脾胃亏虚、情志郁结的基本病机[1]，故其著书立方时刻重视肝脾之气的调达和升发，有着鲜明的时代特征。

1 补中益气汤补肝气以健脾气

肝的重要生理功能是主疏泄，但是多数医生只重视肝之疏泄太过，忽视因肝虚而导致的疏泄不及，并且在治疗上重视补益肝血而忽略补益肝气。近代著名医家秦伯未[2]就指出：“在肝虚证上，只重视血虚而忽略气虚，显然是不全面的。”

肝气虚一证，在《黄帝内经》中就有所记载，如《灵枢·本神》云：“肝虚则……腹满不欲食，悒悒情不乐……视物不明，眼生黑花，口苦，头痛……爪甲干枯……是肝气虚之候也。”巢元方在《诸病源候论》则对肝气虚亦有记载：“肝气不足，则病目不明……面青，善悲怒，如人将捕之，是肝气之虚也，则宜补之。”张锡纯对于肝气虚症的治疗在《医学衷中参西录》中这样认为：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能调达，用一切补肝之法皆不效，重用黄芪为主，”并列举案例佐证。王旭高在其所论述治肝之法中，亦注重肝虚证治，将肝虚分阴、阳、血、气四个层面分而补之，提出若是因肝虚导致的脾胃运化无力，病症虽在脾胃，但其治却在肝，且培土先需疏肝，疏肝亦需培土，二者是密不可分的[3]，并提出了补肝需采取柔肝、敛肝以及补母之法，认为补肝法在使用时须加以疏肝解郁之品，防止其滋腻而阻碍脾胃运化。其他如近代刘渡舟等医家在其著作当中均有关于肝气虚的证治论述，在此不再赘述。综上所述，肝气虚一证虽然自《黄帝内经》就有所论述，但受“肝无虚症”理论的影响，肝气虚证并未被广大医家所重视。

既然肝气虚的临床以神疲乏力、悒悒不乐、胸胁隐痛或胀闷、视物不清、爪甲不荣、肢冷或麻、舌淡、脉弱等症状[4]为主，与脾气虚证的临床表现当中有许多相似之处，那么究竟如何区别二者就显得格外重要，所以进一步地探究肝气虚与脾气虚的关系及区别是十分有必要的。

唐荣川在《血证论》中所述：“木之性主于疏泄；食气入胃全赖肝木之气以疏泄之， 而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”由此可见，肝、脾二脏之气虚是相互影响、互为因果的关系。一方面由于情志不畅、饮食不节、劳倦日久、起居失宜等原因会伤肝耗气而致肝气虚弱，肝气虚则疏泄不及，脾之运化功能受其所累，精微不能输布而见精神萎靡、食少体倦、舌淡、脉弱等症；另一方面，脾属土而化生万物[5]，肝木亦有赖于脾土精微之气、肾水滋润之精以生长，脾气亏虚则土壤贫瘠，肝木亦无所长，故见悒悒不乐、胸胁隐痛或胀闷、视物不清、爪甲不荣、肢冷或麻等症。二者临床见症如此相似，如何区别？陈家旭[6]认为对于肝气虚证的诊断，除了具有气虚、肝虚外，还需要有肝脏定位的特有症状以及情绪异常的表现，如胸胁隐痛或胀闷，双目干涩，善太息，情志抑郁或烦躁等。曾白玉[7]从《伤寒论》中太阴及厥阴的提纲加以区别：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”、“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，认为若脾气亏虚、运化无力，则有腹部胀满而吃不下饭，但食欲尚可；而肝气亏虚、疏泄失度，患者腹部并无胀满的感觉，但食欲不佳。这提示我们可以以腹胀与否、食欲若何等为依据来区别气虚究竟是在肝还是在脾。

对于肝气虚的治疗，则“当以重用黄芪而补肝，少佐理气或温通之品”。王晓燕教授[8]在慢性疲劳综合征的治疗当中十分重视对于肝气虚的治疗，认为肝为罢极之本，肝气亏虚[9]、升发无力，则不耐疲劳，周身倦怠、精神萎靡；肝气虚弱则无力通调血液，血行不畅，筋脉无力充养，则会疲乏无力，对此多用升陷汤以治之，与补中益气汤有异曲同工之妙。观补中益气汤，恰是重用黄芪为君，并佐以升麻、柴胡、陈皮等理气、温通之品来补益肝气，故补中益气汤不仅仅补益脾胃，在另一层面也起到了补肝以实脾的作用[10]。所以，补中益气汤亦是肝与脾胃同补的代表方剂，通过补益肝气而达到健脾的作用。

2 补中益气汤疏肝郁以升脾阳

肝脾二脏的关系最为密切[11]，王师在临床中多以调和肝脾为立足点加以施治而屡获良效。补中益气汤不但具有健脾升阳的作用，还有着调理肝气的作用。据《时方歌括》所载，柯韵伯对补中益气汤有这样的理解：“是方也，用于补脾，使地道卑而上行……亦可以补肝,木郁则达之也。”可见补中益气汤不仅可以补脾升阳，还可以补肝、疏肝。《黄帝内经》云：“土得木而达”、“食气入胃，散精于肝”，说明了脾的运化有赖于肝气条畅、疏泄得度，而脾气的健旺有益于肝气的条达。不仅如此，周学海在《读医随笔》中云：“脾主中央湿土……其性镇静，静则易郁，必借木气以疏之……故脾之用主于动，是木气也。”指出脾属阴，性静而易郁滞，若出现脾郁而阳气不升的情况，就需要借助肝木之气以升清阳；反之，肝病最常见气机的郁滞，也需要借助清阳以散郁滞，而脾气健旺是清阳得升的根本保障[12]。所以，脾阳的升发与肝气的调达二者亦是互为因果、密不可分的关系，临床中，健脾升阳与疏肝解郁亦多相互兼顾而用。

为何补中益气汤有疏肝解郁的功效，李东垣在《脾胃论》中云：“以诸风药升发阳气，以滋肝、胆之用，是令阳气生”，明确指出了风药有着升发脾之阳气的作用；又因风药与肝在五行同属木，木性升发而喜调达，故风药不仅有着升发脾阳的作用，还有着调达肝气的作用[13]，如补中益气汤方中的柴胡、升麻，既同时有着升阳健脾与疏肝解郁、条畅肝气的双重作用[14]。此外，张锡纯在《医学衷中参西录》中曰:“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以补肝原有同气相求之妙用。”进一步说明了黄芪不但可以补肝气，还可以疏肝郁[15]。所以，在补中益气汤中，黄芪、柴胡、升麻等升发之品均有条畅肝气的作用，进而促进了脾阳的健旺，起到了疏肝以升脾阳的作用。

3 从肝论治解读补中益气汤组成

黄芪味甘，一方面不但补益肺脾之气，更是补肝气之要药，并能促进肝脾二脏之气相互化生；另一方面，黄芪性温，升发阳气而疏肝郁，一药二用，故重用为君。当归补血养肝以助肝气，有阴中求阳之意，人参补肝脾元气、甘草补气以助生血，三药相合同补肝脾之气血。佐以温燥之白术，使湿土得以健运。又佐柴胡、升麻，升发“肝胆春生之气”而升阳健脾、疏肝解郁，正如《四圣心源》所述，有“土气不升，赖木气以升之；而木气不达，实赖土气以达焉”之意。肝脾气虚，推动无力，则气机易滞，故佐陈皮以行气散滞，又能助君药升散阳气。

需要特殊注意的有三点：第一，重用黄芪为君，王师在临床中多以30 g起步，针对不同程度的肝、脾气虚，逐步加量至90 g，甚至更大量，但因黄芪性温[16]，当逐步加量，不可贸然大量投之；第二，当归性味辛温偏燥，李东垣在大队的补气、调气之品里为何加以少量当归，盖其作用有三，首先因为补血之品大多滋腻，阻碍脾胃运化，当归辛温而无此弊端，且既补又行，无瘀滞之弊，其次方中配以少量当归补肝血，达到气血同补、阴中求阳的目的，最后因当归“主治咳逆上气”，药性趋下，对于方中诸多升发之品加以佐制，使气机升降得所，防止升散太过，故一药三用；第三，升麻味辛而主散，具有升阳发表，透疹解毒的功效而无直接疏肝解郁的作用，方中以其与柴胡相配伍，旨在加强全方升散脾阳、并促进柴胡疏肝解郁的作用，起到的是间接的疏理肝气的作用；其次以升麻升散之性，佐黄芪以补益肝气。此三点容易被忽视，故在此重点提出。

4 典型病例

闫某，女，78岁。以直肠癌术后2月余，淋巴结转移为主诉就诊。患者行直肠癌手术切除术，术后病理：直肠低分化腺癌，未累及齿状线，浸达肠壁周围脂肪组织，淋巴结可见转移癌(5/16)。免疫组化结果：MH1(+)，MSH2(+)，PMs2(+)，MSH6(+)，免疫组化为pMMR，提示MSS/MSI-L。暂未行放、化疗及其他特殊治疗。现：精神萎靡，情绪低落，身软乏力，头晕眼花，口干欲饮，腹部不适，饥不欲食，入睡困难，小便频，大便质偏稀，日2行。舌淡苔薄，左脉沉细。中医诊断：直肠癌，气虚不运证。治疗原则：补气运脾，疏肝养血。处方：黄芪、浙贝母、炒枣仁各30 g，党参、柴胡、当归、陈皮、半夏、砂仁(后下)、五味子各10 g，炒白术、麦冬、焦三仙各15 g，远志20 g，升麻、炙甘草各6 g。14剂，水煎服，1d1剂，早晚分服。 二诊时，精神状况较前明显好转，自觉情绪好转，身软乏力、头晕较前缓解，睡眠亦见改善，现：偶见口干、口苦，呕恶，纳可，入睡困难，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉。辨证同上，处方：黄芪45 g，党参、炒白术、茯苓、菖蒲、麦冬各15 g，升麻6 g，柴胡、当归、陈皮、半夏、黄芩、枳实、砂仁(后下)、五味子各10 g，竹茹18 g，远志20 g，夜交藤30 g，升麻、甘草各6g。30剂，服法同上。 三诊：上方后精神及情绪继续转佳，身软乏力、头晕较前进一步缓解，口干、口苦、呕恶消失。现：自觉食后饮食难消，入睡稍有困难，二便调。舌红，苔薄白，脉沉弦。辨证同上，处方：黄芪45 g，党参、炒白术、麦冬、焦三仙、菖蒲各15 g，柴胡、当归、陈皮、半夏、五味子、砂仁各10 g(后下)，远志20 g，夜交藤30 g，升麻、甘草各6 g。30剂，服法同上。 四诊时，患者情绪、食纳、睡眠均佳。后患者坚持就诊，截止成稿日期随访患者，未见病灶复发及转移，体重增加4斤，已无明显不适感，生活质量明显提高。

按：恶性肿瘤患者，因为病灶本身及其相关治疗均会耗伤人体正气，导致一系列正气亏虚见证，故癌因性疲乏在癌症患者中极为多见，某些阶段或者疾病的发病率高达100%，严重影响患者的生活质量及西医治疗效果；不仅如此，当患者得知患有癌症、接受相关治疗措施并遭受化疗药物的副作用后，往往会出现或长期情绪低落、或烦躁易怒等肝气郁滞、气机不畅的表现，进一步使免疫力处于抑制状态。此时若以补中益气汤治之，不但可以通过补益肝脾之气来顾培机体正气，还可以通过疏解肝郁来改善患者精神、情志状态，一方二用，最是切合病证，所以四诊当中均以补中益气汤作为基础方加味治疗。首诊中，患者以肝脾气虚、运化无力为主，王师以补中益气汤合生脉散加健脾助运、养肝安神之品，补肝之气血同补，肝气恢复、脾运有力，故服后精神及情绪明显好转；二诊中，继续以此思路治疗，结合患者痰火内扰之证，合入温胆汤；三诊王师继续立足脾胃，加大黄芪用量而重在补肝脾之气，而终获显效，大大地提高了患者的生活治疗，有效地避免了肿瘤的复发和转移。

5 总 结

肝气虚早自《黄帝内经》就有记载，历代医家亦多对此有深入、独特的见解，但受“肝无虚证”理论的影响，肝气虚未引起医家的广泛重视。虽然肝气虚证在近年来在科研领域方面的重视程度有所增加，但在临床实践中的重视程度仍远远不够。肝、脾二脏在生理功能上相互协调、关系密切，故调和二脏的生理功能在临床治疗中多有应用。一方面，肝脾之气可以相互化生，补肝气可以健脾气，而补脾气亦可以强肝气；另一方面，脾中阳气的升发有赖于肝气的条畅，而肝气的条畅又需要脾阳的健旺加以疏达。

以“从肝论治”的角度来看，无论是从补中益气汤的成方年代以及理论基础，还是从方子的组成、功用，它都不仅仅具有补益脾胃、升阳举陷的作用，更有补益肝气、疏肝解郁的功效，两方面的作用相互协同、相互助长，共奏补益、升发体内阳气之功效。而对补中益气汤补益脾胃、升阳举陷的功效使用者多，往往忽视了其补益肝气以扶正、疏肝解郁而调节情绪的作用，这严重限制了该方的使用范围，王晞星教授立足从肝论治，对补中益气汤稍加变化、灵活运用，取得了良好疗效。这提示我们在临床中，以“从肝论治”的思想来理解补中益气汤，注重使肝脾两脏之间的生理功能相协调，不仅可以扩展我们的中医临床思路，扩大方子的主治范围，还可以进一步提高辨证的准确性，及临床疗效。