经方组方特色与临证应用思路*

张 悦，张 毅，李 娟，李金田△，赵琨鹏，张朝宁，古常军，马天星

1.甘肃中医药大学 (兰州 730000)；2.敦煌医学与转化省部共建教育重点实验室(兰州 730000)

经方在《汉书艺文志·方技略》有目录学记载，但未见具体方药，现在只能看到张仲景《伤寒论》、《金匮要略》所载之经方，根据李金田等[1]对敦煌医学的研究，发现了一些被仲景遗佚的“经方”，可弥补经方之缺佚。《经方观止》[2]将仲景方整理为261首，按功效作用归为19类。汪昂《医方集解·序》：“方之祖始于仲景，后人触类扩而充之，不可计殚，然皆不能越仲景之范围”；朱丹溪说：“仲景诸方，实万世医门之规律准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是而取焉。”本文欲就仲景经方组方特色与临证应用思路方法作以探讨。

1 经方与制剂

仲景261首经方，其剂型多达十余种，内服药有：汤、丸、散、酒、煎膏剂；外用药有：熏、洗、坐药、摩散、膏摩、粉之、点药烙剂等。经方剂型是针对不同病情设制，各有治病特长与优势，这些剂型也为后世方药制剂奠定了基础。临床应用经方必须依据病证特点、病程长短、病情轻重和药物自身特性的不同选择不同的剂型，以达到最佳的治疗目的[3]。经方剂型虽固定，但同一种制剂又有大小与峻缓之不同。《素问·至真要大论》：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小。”经方煎煮与服法也有严格要求与区别。

1.1 大方与小方 经方药味组成，多数方为7味药左右，最大的汤剂麻黄升麻汤有14味药，温经汤12味药，最小的方仅1味药，如苦参汤、雄黄熏方。后世将药味组成多者称大方，药味少者称小方。但经方并非药味多者治大病，药味少者治小病，一般是药味多者治较复杂疾病，如麻黄升麻汤治伤寒误治后的寒热虚实夹杂证，温经汤治妇人半产后冲任虚寒兼夹瘀血虚热；药味少者治较单纯疾病，如麻黄汤治伤寒表实证，大乌头煎治寒疝阴寒痼结证。又如丸剂最大的方鳖甲煎丸有23味药，治疟母痰瘀互结，属久病顽疾；丸剂最小的方皂荚丸药仅1味，主治痰浊壅肺的急重症。

1.2 缓剂与峻剂 经方治同一疾病，处方则有轻缓剂与峻猛剂之别，皆能达到治病目的。病有轻重缓急，阴阳虚实，故制方亦有所不同。如胸痹病用瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤通阳散结，豁痰宽胸，治胸痹急重证；用茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤化饮行滞，治胸痹轻缓证。假若胸痹重证用轻剂，轻证用重药，其疗效并不理想。虚劳病用小建中汤调理脾胃阴阳，建立中气，是轻缓调和剂；用大黄虫丸攻逐瘀血，祛瘀生新，是峻猛逐邪剂。假若虚劳无瘀者用大黄虫丸必损其正，若虚劳夹瘀者用小建中汤反碍其瘀。治痰饮病的苓桂术甘汤为甘温和缓剂，药物平淡无奇，不用刚燥，不用柔补，健脾温阳化饮以治痰饮之本；十枣汤集猛药于一方，攻逐水饮以治标，其效迅捷，以治水饮积聚急重证。

1.3 煎煮与服法

1.3.1 煎煮法：经方药物采用不同煎煮方法，便能达到不同治疗效果。经方煎煮法有：水煎、酒煎、蜜煎、烊化、兑冲、去沫、先煎、后煎、久煎、微煎、麻沸汤、去滓再煎、米熟汤成、发消药成等。如方中凡用麻黄者，必须先煮去上沫，以避免其副作用；大承气汤煎煮时后入大黄，取其通腑泻下，若同煎则泻下作用减弱；半夏泻心汤经过久煮或去滓再煎，能使药物有效成分尽入汤中，或促使多种药物性味融合醇厚；大黄黄连泻心汤采用麻沸汤浸渍须臾，绞汁即饮，取轻清寒凉之气上行，以利于清泻心下无形之邪热，成无己《注解伤寒论》：“但以麻沸汤渍服者，取其气薄而泄虚热。” 刘渡舟[4]曾治一妇人无形邪热痞于心下，方用大黄3 g、黄连10 g，沸水浸泡片刻，去滓而饮，服3次后，则心下痞满诸症爽然而愈。陈廷焯等认解表药浸泡后用武火煎至水开5 min即可；一般以花草为主者浸泡30 min即可人药；根、子、果实、贝壳矿物类为主者，可浸泡60 min煎之，矿物类质者应先煎或久煎；人参等贵重药物要另煎兑服，皆能提高药效[5]。

1.3.2 服药法：经方据病情与方药性能，采用不同进服法，可提高药物疗效及防止副作用。经方内服剂，一日服药次数有顿服、再服、日三服、昼三夜一服、分五服、分六服、得下止服等。一日服2～3次是常用法，如黄土汤、炙甘草汤等；顿服则药力集中，取效快捷，如半夏干姜散；一日服药4～6次，可保留药物作用的持续性，如麦门冬汤、猪肤汤等；得下止服，是用攻逐峻药，显效即停药，如大承气汤、大陷胸汤等。具体服药方法有温服、冷服、酒服、食前服、平旦服、临发服、少量试服、含咽等。有些方药服后要作适当护理，如桂枝汤服后，啜热稀粥助药力；大青龙汤服后汗出多者，用温粉粉之，防止汗出过多；十枣汤服后进食糜粥以养胃，防止攻药伤及胃气。

2 经方与用药

《素问·至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”经方君臣佐使配伍规范严格，用药合理得当，示人以规矩，但又不拘泥成规，随证加减变化极为灵活，发人深思。

2.1 经方配伍 君臣佐使是经方配伍组方的核心理论及方法，也是临证处方用药的指导思想。多数经方运用了君臣佐使配伍理论，如桂枝汤、白虎汤等。但对有些错综复杂疾病及其证候变化，仲景又创制了多头并进、多面兼顾的方药，已突破了君臣佐使配伍方法。如麦门冬汤治肺胃阴虚，火逆咳喘证，重用麦门冬七升为君清养肺胃，轻用半夏一升降气化痰，反映君药与佐使药的量效关系，而臣以人参、甘草、大枣、粳米养胃益气，使胃气旺而津气生，津生则虚火自灭。此火逆益气的用药方法，已超出臣药的辅助作用。半夏泻心汤治寒热虚实错杂之心下痞，方中半夏味辛性温消痞散结为君，干姜辛温助阳化湿为臣；黄连、黄芩苦寒清化湿热；人参、炙甘草、大枣甘温健脾益气。此方将不同性能药物融于一方，顾此及彼，各组药物皆能独当一面，难分伯仲，发挥着不同治疗作用，最终则殊途同归，共消痞满，这后两组药已超越了君臣佐使之理论。麻黄升麻汤集发散、清泻、温补、滋阴于一方，用治寒热错综之疾，方中麻黄与升麻皆为君药，前者辛温发汗，后者辛寒清热，其作用大相径庭，而干姜、茯苓、麦冬、石膏等12味药功效也不尽相同，全方尚难确定君臣佐使关系。乌梅丸治蛔厥病肠寒胃热证，重用味酸之乌梅为君药，并加以醋渍，取其酸以安蛔止痛；由于肠寒胃热，蛔性恶寒喜热，因寒而上窜，故用黄连、黄柏清胃热，用蜀椒、干姜、细辛、附子、桂枝温肠寒，这两组药用量大、药味多，调理胃肠寒热，对乌梅并无直接增效作用，也非臣药之职，但合用于一方，却无疑增强了全方安蛔止痛效果。于智敏等根据[6]《祖齐小叙》：“方者，仿也；医者，意也。”认为“方者仿也”的含义，在于强调临床处方遣药必有所本所依，可先行模仿借鉴，以求形似。如何做到形似？或师古人之意，或遵经典名方，或体察物性以意为之，或深究穷理自出己意。

经方配伍还要结合具体病变脏腑性能用药或调整药量。如肝体阴用阳，酸味药可补肝体，辛味药可补肝用，酸枣仁汤治心肝阴血亏虚失眠，即取酸枣仁之酸敛以养肝阴为君药，佐用少量川芎，取其味辛善走以疏肝用。假若一味用酸敛兹阴药，则肝之功用受阻，失其调达之性；若一味用辛散疏通药，必耗劫肝之阴血。又如肾内寄真阴真阳，为水火之脏，治肾阳虚必须养护肾阴，治肾阴虚必须照顾肾阳。如肾气丸主治证是肾阳虚，立方意在温补肾阳，方中以附子、桂枝温补肾阳为君药，其用量合计二两；干地黄、山茱萸、山药滋补肾阴，俱为臣药，其用量合计十六两。其配伍为何突出滋补肾阴药及其量，即根据肾脏性能，采用阴中求阳，阳中求阴，以及“少火生气”之理的治疗方法[7]。以上例举的这些经方配伍变化，已难以用君臣佐使理论加以简单诠释。经方这种跨越式的配伍变化方法，是指导临证治复杂疾病及疑难杂病的重要思想。

2.2 经方加减 经方拓宽应用在加减化裁。经方药物组成比较固定，但可以随证加减，灵活用药[8]。经方加减包含在原方药基础上加量与减量，加药或减药，或多方组合。凡经加减变化的经方，其所治病证均有所变化，反映了药变证变，随证组方配伍的方法。凡在原方基础上调整个别药味者，即其基本病证尚未大变，仅个症稍有变化，如桂枝去芍药汤、桂枝加黄芪汤等。但有些经方，药物稍作变化，则适应病证完全不同，如将桂枝汤方中芍药由三两加至六两，再加入一味饴糖，则由解肌发汗调营卫方，变为建中补虚调阴阳方，治疗虚损疾病。麻黄杏仁甘草石膏汤是麻黄汤去桂枝，并略增麻黄、甘草量，减少杏仁量，再另加大剂量石膏组成，柯韵伯《伤寒来苏集》：“一加一减，温解之方，转为凉散之剂矣。”凡麻黄与石膏配伍的经方，其药量孰多孰少决定着该方的寒温性能与适应证。有些经方基本药物不变，其配伍稍加变动，则功效变化幅度较大。如麻黄细辛附子汤与大黄附子汤，共有附子与细辛温里阳，前方治少阴虚寒兼太阳伤寒，加麻黄便能温经发汗，引邪从表从外发散；后方治寒实内结肠胃，加大黄便能温通攻下，引邪从里从下排泄。实际这两首方在药物用药量上亦有微妙变化，《古方作法举隅》：“麻黄细辛附子汤中附子只用一枚，此方(大黄附子汤)附子用三枚，所以然者，麻附细辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黄苦寒且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其已寒兴阳之功。”反映了经方治病，药量多少对疗效也有直接影响。

3 经方与治法

经方与治法处于统一体，即方从法立，法从方出，法方一体。经方不是单纯的药物配伍关系，其方药中还包含着治法。

3.1 一法制多方 汗、吐、下、和、温、清、消、补的八法论治，《内经》已有完备论述，仲景结合临床，分别给八法创制了代表性方药，如发汗用桂枝汤，攻下用大承气汤，补益用肾气丸等。另外，仲景用一种治法创立了多种治病方药，如发汗法，除桂枝汤系列方外，又有麻黄汤系列方；攻下法除寒下方承气汤系列方外，又有温下方大黄附子汤，润下方麻仁丸，逐水方十枣汤，逐瘀方抵当汤等；在“病痰饮者当以温药和之”的治疗大法指导下，仲景创制的温化痰饮方就有10余首之多。一法制多方能使临床辨证施治用方更加精准细化。

3.2 一方含多法 经方立法及方药配伍常将多种治法柔于一方，以治错综复杂之疾。一方含多法，实际是指一方含有多项功能药物。如小青龙汤既有发汗药，又有温里药，即汗温并用法；大黄虫丸既有攻逐瘀血药，又有补气血药，即补消兼施法；木防己去石膏加茯苓芒硝汤则将通阳、利水、补虚、泻实之药合用于一方等。薯蓣丸立法组方用药思路更为宽广，治虚劳兼有外邪，从脾论治重用薯蓣为主药，并辅以人参、白术、茯苓、甘草补脾益气；用干地黄、芍药、当归、川芎、麦门冬、阿胶滋养阴血；用柴胡、桂枝、防风、白蔹祛风散邪；佐以干姜、神曲、豆卷温行消导之品，以防补而呆滞；使以杏仁、桔梗宣畅气机，通里达外。此方是扶正祛邪的祖方，包含补养、散邪、消导、宣行之法。薯蓣丸即涵盖了后世的四君子汤、四物汤、八珍汤在内，并融入了桂枝汤、小柴汤等祛外邪的方药。由此可知，八法并非孤立之法，八法联用，则百法俱出，用其指导立法组方，便能创制出更多的治病方药，以应对复杂多变之疾病。梅国强即提出[9]：以方证寓法切中病机，复用经方的多维方证论治思辨体系。复用经方，便是新法；但师其法，揆理其方。从而建立了一套较完善的 经方临证多维思辨的运用途径。

4 经方与病证

经方最大特点是方证对应，方证统一，一方治多病，一病用多方。病与病相对独立，但不同疾病可见相同证候，所以用一方便能治多病[10]，如桂枝汤既能治外感病，又能治内伤病、妊娠病、产后病，因其营卫不和的证候相同；小柴胡汤是《伤寒论》少阳病主方，《金匮》又用于治黄疸、热入血室、产后郁冒，因此类病均有邪入少阳与枢机不利的病理机制；肾气丸治脚气冲心、虚劳腰痛、痰饮、消渴、女子转胞五种不同疾病，其原因即肾阳亏虚的证候相同。方静等[11]根据“异病同治”精神，结合薏苡附子败酱散方药特色，用其治疗消化科、妇科、男科、皮肤科、癌症等疾病，疗效独特而确切。一方治多病，即病异而证同，以此推之，用任何方，无论何病，只要证候相同，即可“随证治之”。一方多用可扩大经方应用范围，治疗更多的疾病。一病用多方，即据疾病证候的不同，采用不同的治疗方药，如《金匮·呕吐哕下利病》篇治疗呕吐方药多达13方，充分反映了病同而证候不同。一方治多病，一病用多方，亦即异病同治，同病异治，其取效之关键决定于证候的相同与不同。

5 经方与临床

从临床医家用经方案例看，大体可归纳三种用法。一是用经方原方药或稍作调整，辨证用方，如曹颖甫[12]治一少女，年约十八九，经事三月未行。面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。初诊用大黄虫丸，病未愈。越三月复诊，病情加重，辨为瘀积内结，改用抵当汤攻其瘀，服后下黑瘀甚多，胀减痛平，病愈。魏生诊治一妇女[4]，噫气频作，处以旋覆代赭汤原方，方中用生姜3片、代赭石30 g，服3剂，效果不显。请刘渡舟会诊后，仅将生姜量增至15 g，代赭石则减至6 g，服3剂，而病大减。刘渡舟说：仲景此方的剂量原来如此，饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散，代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30 g则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。二是以经方为基本方，随机加减化裁，或经方合用，或用经方加时方，如郭子光[13]治一先天性心脏病，辨证为阳衰阴盛，寒凝血脉，气虚欲脱，病险。治以温阳益气为主，兼利水活血。方用真武汤、生脉散加味：制附片10 g，茯苓、白术、生姜、麦冬、丹参各20 g，红参6 g，桂枝、白芍各15 g，五味子12 g，黄芪20～60 g。此案即经方加时方，并随证加减，取得满意疗效。三是“但师其法，而不泥其方”，依从经方所包含的治法而自立新方。临证时可根据仲景辨证思维思想[14]，随机择方，或据仲景对疾病所提示的治法，或某类方，灵活选方，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；黄疸病“于寒湿中求之”；太阴病“当温之，宜服四逆辈”等等。临证用什么方，便可发挥医生的创造思维。经方并非不可加减，仲景结合临床病情变化，创制了许多加减变化方，今人完全可效仿，继承创新。东汉末年《神农本草经》仅载有365味药，而明清后发现了大量中草药，时方也快速增长，其中不乏疗效较好的药材与方药。如李时珍《本草纲目》[15]载药1892种，附方11000多个，其中不乏疗效较好的药材与方药。因此，临证用经方也可加用同类药以增效，或用同类药替代经方中短缺药，以及结合有些时方的组方特色与优势，以补充经方之不足。《经方观止》[2]：“古人云：用药如用兵，用兵作战，首在知兵之组合变化，其次才能运筹帷幄，谋局布阵，临阵作战；用方治病，首在知方药之性能与配伍变化，其次才能临证活用。胸中自有百万兵、百万方，若不知其性能变化，不知择长而用，不知随机应变，犹如无兵、无方，用之反为害。”