邢健东运用温阳益气活血法治疗心功能衰竭经验探析*

凌 望， 王璐玲， 邢健东

上海中医药大学附属上海市中医医院 (上海 200071)

心力衰竭(Heart failure，HF)，简称“心衰”，是一种严重的临床综合征，是各种心脏病发展的终末阶段[1-2]，如冠心病、病毒性心肌炎、肥厚型或扩张型心肌病、心瓣膜病、肺心病等导致的急、慢性心力衰竭均可参照中医“心衰病”篇论治。

邢健东，副主任医师,邢老师认为：“心阳虚”是本病的基本病机，瘀血、痰浊、水饮既是病因，也是心阳虚的病理产物。本文尝试从阳虚论、血瘀论治心衰病,对相关古代、现代文献进行收集和整理，结合临床经验，探讨从温阳益气、活血化瘀治疗心衰病的可行性和重要性，为临床辨证论治提供参考依据。

1 心衰病辨证论治的历史沿革

“心衰”一词最早见于西晋·王叔和所著的《脉经·脾胃论》，曰:“心衰则伏，肝微则沉，故另脉伏而沉”。至东汉末年张仲景所著《金匮要略》中的水气病篇，记录了以“身重、少气、不得卧、烦而躁、其人阴肿”为主症的“心水”。从临床症状表现心悸、气短、疲倦乏力、动则气喘、畏寒肢冷、浮肿、腹胀、咳嗽、尿少等诸症被古代医家列入心悸、喘咳、水肿、痰饮(悬饮)、肺胀、喘脱等中医疾病名称之中。证型可分为气虚血瘀证、气阴两虚证、心肾阳虚证、水饮凌心证、心肾阳虚证、痰饮阻肺证。而各种症型常相互交杂，非单独症见。“心阳虚”是本病的基本病机，心为阳脏,居上焦，主一身之阳，属阳中之阳，行周身之血脉。心阳虚,则气化无力致寒凝水停，血脉不畅,故其人身体肿胀而沉重；水邪盛,肺气被水邪所困而致，气少不足以言,呼吸短促不续，不得卧。瘀血、痰浊、水饮既是病因，也是心阳虚的病理产物。瘀血、痰饮是一种阳虚造成的病理产物，“血管无气，必停留而为瘀”，血脉瘀滞，水津外泄，发为水肿，而水之行止，亦听命于气，血瘀和气虚都会加重水停留饮。水饮、瘀血日久又进一步损伤心阳，使虚者更虚，实者更实，形成恶性循环，贯穿疾病始终。

2 温阳益气活血方的组方思路

温阳益气活血方以理中汤，葶苈大枣泻肺汤，结合现代心血管内科常用注射剂参芎注射液取原药思路组方而成，温阳益气，活血化瘀，达到补气健脾、温阳利水，活血通络的治疗目的。其药物组成为黄芪18 g，丹参、葶苈子各15 g，制附子、川芎、干姜、五味子各9 g，桂枝3 g，炙甘草6 g。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中提到：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”原文人参汤即理中汤，可见本方具有温阳化饮，与枳实薤白桂枝汤同时具有治疗胸痹心痛的作用。故心力衰竭以益气温阳、活血利水为基本治则。

宋金元时期在心水的治疗上则提出补脾胃的重要性。从五行学说上讲，心为脾之母,二者母子相生,土火互用,气血相济,经络相属。脾健则气血充盈,统摄有主,水液运化正常而无停聚；从气化功能上讲，脾胃居于中焦，主受纳，运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生化之源。 主运化水谷之精微以养五脏，为后天之本。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。”《素问·经脉别论》谓：“食气入胃，浊气归心 ，淫精于脉。”故“调中央，以达四旁”。脾胃升降出入有常，可使诸脏无疾。再者，心火下交于肾，使肾水不寒，肾水上济于心，使心火不亢。脾胃居于中焦，气机升降之枢纽也，而成心肾交泰之常。《伤寒论》少阴病篇理中汤主治脾胃虚寒证，症见自利不渴，呕吐腹痛，腹满不食及中寒霍乱，阳虚失血等。而用其治疗胸痹诸症时，温补脾阳同样能达到温补心阳、肾阳。参术散载于元代医学家危亦林所撰《世医得效方》，主治虚劳自汗不止，可对症用于心衰后期，理论上可取其培土生金之意，顾护脾胃，以达到治疗心悸气喘的效果。

张景岳曰：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”宗气贯心肺以司呼吸，《理虚元鉴》曰:“治虚有三本，肺、脾、肾是也”，其中尤以肺气为宗。强调了补肺气在治疗中的重要性。所以肺气不足，每多心气亦虚，久则累及脾肾，五脏皆虚。葶苈大枣泻肺汤出自《医宗金鉴》，功效泻肺去痰，利水平喘。主治肺痈，胸中胀满，痰涎壅盛，喘咳不得卧，甚则一身面目浮肿。方中葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。

参芎葡萄糖注射液[3]主要成分为盐酸川芎嗪和丹参素，分别为中药川芎和丹参的提取物，有扩张冠状动脉，降低小板凝集，加速红细胞流速，改善微循环，并具有活血养心通络的临床效果，从而达到改善心肌缺血和防止心肌梗塞的作用。

方中黄芪、制附子相配共奏益气温阳之功，黄芪甘温补气兼能升阳，在《本经疏证》中有“中行营气……凡营卫间阻滞无不尽通”之说，亦可达到行气行瘀之功；附子乃辛热之品，可温五脏之阳，尤助心阳；二者共奏益气温阳之效，为君药。丹参味苦、微寒，归心、肝经，有活血祛瘀之效。川芎性温，归心、肝经，有行气开郁之效。两者配伍共奏行气活血之功。配伍桂枝温阳化气，三者共为臣药，可达到温通化瘀之效。附子有“无姜不热”之说，故佐以干姜，助附子温阳之功；葶苈子素擅泻肺逐水，泻肺不伤脾，利水而不伤阴；心衰日久，均可见心悸、夜寐差等心阴不足之症，佐以少量五味子益气生津滋阴。使以炙甘草，调和诸药。

综上所述，益气温阳活血方秉承了张仲景《金匮要略》中“五脏元真通畅,人即安和”之旨要，重视人体阳气、视五脏为一整体的疾病发生观，同时舌脉并重,基于李东垣《脾胃论》“调中州,安五脏”学术思想。

3 药理研究

黄芪、制附子两者相伍益气温阳。方中黄芪为补中益气的要药，于清代《本草求真》中载“补气诸药之最”。现代研究认为，在对心血管作用中，黄芪甲苷为黄芪主要成分，黄芪甲苷能够促进血管再生[4]，并能明显减少小鼠心肌梗死的面积，能够调节凋亡蛋白的表达[5]，如使心肌细胞中促凋亡蛋白cleaved-Caspase3的表达下降，抗凋亡蛋白Bcl-2的表达上调。可见，黄芪及其有效成分不仅可以保护心肌细胞，更能调节凋亡蛋白的表达抑制心肌细胞的凋亡。制附子为“回阳救逆第一品”，附子具有回阳救逆、补火助阳的功效，现代研究证实附子的有效成分主要有乌头类生物碱、皂苷等，主要研究集中在心血管方面，并且通过不同机制发挥作用，其中在吴美平[6]等研究中发现，附子的水溶性单体消旋去甲乌药碱可以抑制心肌细胞凋亡，减轻缺血再灌注引起的心肌损伤，其作用机制是通过PI3K/AKT通路；Liao等[7]发现，附子多糖能抑制因缺血缺氧引起的心肌细胞的凋亡，因其通过AMPK/mTOR信号通路，增加细胞自噬。

丹参、川芎、桂枝共奏温通行气化瘀之效。丹参具有活血祛瘀止痛等功效。《妇人明理论》记载：“一味丹参，功同四物”，《本草求真》记载丹参：“入心包络破瘀”，《本草汇言》曰：“丹参……去滞生新”。因此，丹参功擅祛瘀通络，其“补血”实为“瘀血祛则新血生”，故本方使用丹参达到活血通脉的作用。现代药理对丹参的研究表明其在治疗心血管疾病上疗效显著，其有效成分丹酚酸B有舒张血管、改善血液循环以达到抗心肌缺血的作用[8]；丹参酮ⅡA能够抗心律失常、降低心肌耗氧量[9]；丹参酮ⅡA对细胞内的线粒体呼吸造成抑制,进一步阻止或减轻钙超载所致的心肌细胞损伤和死亡,减少氧自由基和乳酸钠的过量产生和堆积,从多个环节上减轻了患者心肌受损状态[10]。现代研究发现，川芎中有效成分川芎嗪有保护心肌损伤、抗心律失常的作用[11]；有研究表明[12]川芎嗪能促进血浆中NO的释放，尽管没有直接实验证明川芎嗪有舒张血管的作用，但是NO的释放对血管舒张有促进作用，这也可以间接说明川芎嗪能够促进血管舒张。川芎与丹参虽为治疗血瘀证的常用活血药对，但较川芎，丹参重在活血，川芎重在通脉，而治疗心衰通脉更为重要，故本方选用川芎、丹参共奏活血之功。

桂枝主要有温通经脉，助阳化气的作用。现代研究发现，桂枝有扩张血管、抗血小板凝集、防治心肌损害、利尿等作用。干姜有温中散寒，回阳通脉的功效。现代研究证明[13]干姜对心血管起主要作用是姜酚，表现在抗心律失常，改善心功能，保护心肌细胞，与“回阳通脉”相一致。葶苈子：中医有泻肺逐水的功效，同时现代研究发现[14]葶苈子的醇提物有较强的强心作用，故佐以葶苈子利水同时尚有强心功能。五味子：主要有收敛固涩，益气生津，补肾宁心的作用，对于久病心衰患者也有滋阴潜阳的作用，现代研究也证明[15]五味子有保护心肌损伤，舒张血管的作用。甘草除调和诸药作用外，甘草还有补中益气，补养心气的功效。

综上所述，温阳益气活血法主要针对心衰日久，阳气亏虚，血瘀不畅而导致的血瘀凝滞无以濡养心脉引起的心衰证候有效。同时，组方选药以中医药理论为基础，结合现代药理研究以及临床经验相结合，益气温阳活血方治疗HF的机制可能通过多方面起作用，这也体现了中医理论“整体观”，结合西医强调多靶点相结合，使所选的药物更精简、更具科学性。

4 典型病例

患者某男，63岁，有矽肺病史20余年。诉2018年9月因受凉后出现咳嗽咯痰，无明显发热，但患者未予重视，也未就诊，12月中旬患者咳嗽加重，时有大量粉红色泡沫样痰咳出，双下肢中度浮肿，夜间难平卧，于外院呼吸科住院治疗，期间查胸部CT示：两肺散在多发炎症；BNP:308.8 pmol/L;心超示：左室内径稍大，三尖瓣轻中度反流，微量心包积液；心电图：窦性心率，肺性P波。诊断为肺炎，肺心病。经抗感染、西医规范治疗后好转出院。2周后患者再次出现咳嗽咯痰，痰少而粘，伴气急短息，胸闷不适，夜间难平卧，再次于我院门诊再次就诊，就诊时,患者神志清晰,活动后气急明显，咳嗽咳痰，周身乏力,无胸闷憋气，偶有心慌,无心前区及后背痛,纳可,多汗多梦,尿量可,大便1日1行,舌胖质暗红,苔白腻,脉沉细。查体见BP:110/70 mmHg，HR：74次/min，双下肢轻度浮肿。结合既往病史，拟诊为中医:心衰病。治法：温阳益气，活血利水拟温阳益气活血方加减：黄芪18 g，丹参、葶苈子各15 g，制附子、川芎、干姜、五味子各9 g，冬瓜皮30 g，桂枝3 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1 d1剂。一周后复诊，胸闷气急明显减轻，夜间可平卧。咳嗽咳痰好转，咳痰仍有，下肢浮肿减轻，周身乏力未见明显好转。上方五味子改6 g，加合欢皮15 g，淫羊藿15 g，继服7剂巩固疗效。随访3月，症情平稳。

按：心衰病的病机可以概括为气虚血瘀、水饮内停等两个方面，患者久病，损伤阳气，温运无力，水饮、瘀血内停，故胸闷气急，周身乏力。进而脾阳受累，运化失司，导致水湿内停；后期则进一步损伤肾阳，导致膀胱气化不利，水饮泛滥，故下肢浮肿。

本案患者属心衰病阳虚水泛症，久病则气结，气停则血不行,血行不畅,停而化瘀,舌脉俱为佐证。本案采用温阳益气活血法，黄芪补气，助心行血。川芎、丹参活血化瘀，附子、桂枝、干姜温阳益气，共奏回阳救逆之功，冬瓜皮行气利水、葶苈子宣肺利水，五味子养阴安神，抑制附子干姜大热，亦有“孤阴不生，独阴不长”之意。以上药物共奏益气温阳，活血化瘀利水之效。在西医规范治疗疗效欠佳的时候，中医药作为补充医疗手段，更像是打开了一条新的治疗路径。本方充分发挥中医“辨证论治”、“整体审查”的特点，以“治病求本，标本兼治”为治疗原则，以达到调整脏腑阴阳平衡的治疗目的；同时，组方选药以中医药理论为基础，结合现代药理研究以及临床经验相结合，益气温阳活血方治疗慢性心力衰竭的机制可能通过多方面起作用，这也体现了中医理论“整体观”，结合西医强调多靶点相结合，使所选的药物更精简、更具科学性。