三元联动精细化管理模式在住院患者出院带药管理中的应用

张 华，罗 燕，王 芳，李雪芹，刁永书

(四川大学华西医院肾内科，四川 成都 610041)

出院带药是患者的院外药物治疗，是预防和治疗疾病的重要手段[1]，而出院带药领取环节的工作效率及质量高低往往影响到患者对整个医疗护理工作的满意度[2]。目前，不依从用药已成为一种普遍现象，国内用药不依从率为13%～93%，国外55%患者不知道如何正确用药[3]。三元联动精细化管理模式是以护士为主导的医生-护士-药品配送中心一体化的管理模式，对患者出院带药实行精细化管理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1～6月，每日由总务护士收集出院带药患者总例数及漏发出院带药非冷藏药物及冷藏药物的例数，并记录在患者出院带药领取登记本上，统计出半年来出院患者有出院带药共2050例，漏发出院带药的有51例，作为对照组(传统带药组)；2017年7～12月患者出院带药实行三元联动精细化管理模式，共2662例患者有出院带药，作为观察组(三元联动组)。两组一般情况比较见表1。

1.2 三元联动精细化管理模式前出院带药流程主管医生评估患者病情，行预出院计划，在电脑上开具出院带药医嘱。住院药房根据医嘱审核药物，16∶30之前的药物当天送回科室，之后的药物第二天10∶00送回科室。本院的住院患者出院带药由中央运输人员送入我科A、B两个病区护士站，并由本院护士签收；各个护理小组分别领取所管患者的出院药物，将特殊存储条件药品如冷藏药品，贴上床号、姓名标签后，放置于第一治疗室冰箱冷藏层暂存，将非冷藏药品暂时存在粘贴有“出院带药”标签的专用柜中。患者出院当天，主管医生开具出院病情证明书，再由责任护士审查出院药物配回情况，并点击出院结算，最终向出院患者发放出院病情证明书，交代患者先到出院结算处办理出院；有出院带药的患者再拿出院病情证明书回到病房护士站，由责任护士发放出院带药并行出院宣教。

1.3 出院带药现状分析

1.3.1出院带药流程存在缺陷 ①每个医疗组由一名主治医师和数名进修医师、规培生、研究生、实习生组成，而进修医师、规培生、研究生、实习生流动性大，对出院带药流程不够熟悉；部分医生未严格执行预出院计划，出院带药医嘱下达不及时，16∶30以后下的出院带药医嘱，药物第二天配送回病房；患者临时出院，出院带药送回病房不及时，致出院办理的效率降低，降低患者满意度。②出院带药回病房未及时发放，需出院当日发放，存在药物暂存环节，增加了发生错误的机会；特殊情况无药物特殊登记，如欠费、无家属等情况。③出院带药中冷藏药物无登记，未及时告知患者知晓冰箱有冷藏出院药物。④在药物发放过程中，无护士、患者或家属双方核对签字登记。

表1 两组患者一般资料比较

1.3.3部分患者对出院带药重视度低 ①由于经济原因、文化程度、对疾病重视程度、自我效能、领悟社会支持等差异，患者的用药知识水平不一，个别患者或家属对出院带药的领取依从性较差[4]。②住院患者大多离家求医数日甚至数月，待病情好转，医生告知可以出院时，会产生急迫回家的心理，导致办理出院结算手续后匆忙回家，忘记返回病区拿取出院带药，待护士发现患者未拿取出院带药时，电话联系患者已离开医院。

1.3 三元联动精细化管理模式应用于出院带药管理

1.3.1规范出院带药流程 规定主治医师必须对患者进行计划出院：①提前一天下计划出院带药医嘱；②在患者出院前一天16∶30之前下出院带药医嘱，以保证出院带药在出院前一天送回到病区；③责任护士须核实有计划出院的患者，关注患者是否需要出院带药，并据情况提醒医生及时下达出院带药医嘱。

1.3.2建立出院带药登记制度 出院带药登记本内容包括：日期、床号、姓名、登记号、药名、数量、发放护士签字及药物领取者签字、特殊药物备注；

1.3.3确认签字 为了提高服务质量，减少患者来回折返[5]，出院带药送回病房，责任护士领药后需在出院带药登记本上做好登记，并及时发放给计划出院的患者，双方签字确认。如遇特殊情况出院带药未发放时，特殊情况需进行交接班。

1.3.4加强健康宣教 护士向患者及家属详细讲解药物的具体用法、药物的作用、贮存条件、药物的副作用及用药注意事项等。综合考虑各方面因素，仔细评估患者的用药能力，针对性地做好患者及家属的出院健康宣教[6]，告知患者或家属出院带药对的重要性，强化患者的用药依从性。

1.3.5加强科室对出院药物管理的质控 科室成立专项检查工作小组，由专人进行定期的跟踪观察处理并记录，提高科室质控在个人绩效考核中的占比。

1.4 评价指标①出院带药漏发情况：每日由总务班护士收集并登记各类出院带药漏发情况。②出院带药领取流程满意度问卷，为自制问卷并咨询专家反复修改而成。问卷一共10个条目，每个条目按Likert 5级评分法： 问卷得分≥80分为满意，80分以下为不满意，问卷Cronbach’s ɑ系数为0.893，结构效度较好。③患者出院带药相关知识掌握情况：参考国内外相关文献并结合相关护理专家意见，自行设计半结构式调查问卷，由一般情况和服药知识测试卷两部分组成。服药知识测试卷共6个条目，包括药物名称、药物作用、用药时间、用法、剂量、不良反应6个方面。每个条目采用Likert 4级评分法，分数越高代表患者口服药相关知识掌握越全面。问卷CVI为0.86，各维度的Cronbach α系数均>0.75。在患者出院时发放，患者或家属填写问卷，当场收回。

1.5 统计学方法应用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析。计数资料采用百分比表示，计量资料采用均数±标准差，组间比较采用χ2检验、t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

已是深夜，雅罗斯夫才回到家里。“你又到哪儿闲逛去了？”妻子大声训斥着拧开灯，“为了等你回来，我在床上看报纸看到晚上3点。”

2 结果

2.1 出院带药漏发率比较三元联动组漏发率明显低于传统带药组，差异有统计学意义(χ2=26.917，P<0.05)。见表2。

表2 三元联动精细化管理前后出院带药漏发率比较

2.2 出院带药冷藏药物漏发率比较三元联动组出院带药冷藏药物漏发率明显低于传统带药组，差异有统计学意义(χ2=13.088，P<0.05)。见表3。

表3 三元联动精细化管理前后出院带药冷藏药物漏发率比较

2.3 患者对出院带药领取流程满意度比较三元联动精细化管理后，三元联动组患者满意度高于传统带药组，差异有统计学意义(χ2=144.612，P<0.05)。见表4。

2.4 患者对出院带药相关知识掌握情况比较三元联动组在药物名称、用药时间、药物剂量、药物用法、药物作用及不良反应方面的评分均高于传统带药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 三元联动精细化管理前后患者对出院带药领取流程满意度比较

表5 患者出院带药相关知识掌握情况评分比较 (分)

3 讨论

3.1 三元联动精细化管理降低出院带药漏发率

3.1.1三元联动精细化管理使出院带药领取流程制度明确化 ①科室通过三元联动精细化管理，完善了出院带药管理制度，建立了出院带药登记及发放制度，规范了出院医嘱及出院带药医嘱下达时间。出院带药登记本使用后，不同班次的人只需翻阅登记本便知出院患者的带药情况，避免交接不清引起的误解。②出院带药领取后第一时间发放给患者，省去了贮存药物环节，使住院患者出院带药漏发率从2.49%下降到0.57%。③责任护士是患者的管理者，最了解患者病情和需求，由责任护士领取并发放出院带药，提升高效护患沟通空间，提高患者的依从性，同时也拓宽护理服务途径，使患者体验到从入院到出院全程的优质护理服务。

3.1.2三元联动精细化管理使出院带药领取细节化 ①细节化的管理模式针对高频率发生情况特殊管理[7]，需冷藏的药物统一放置，并登记在出院带药登记本特殊药物备注栏，发放无需冷藏药物时告知患者，出院当天需拿取冷藏药物。②出院带药发放时，做到护士与患者(或家属)双方查对签字确认，让患者体验到护士工作的认真、负责、细致、到位，同时增强了护士的自我保护，有的患者提前回家，家属结账拿药，由于患者与家属沟通的不清楚，又来讨要出院带药，这时可以将出院带药登记本拿出核对，可避免不必要的麻烦。③科室加强出院带药的质控监管，每日由专人负责，特殊管理冰箱内贮存的冷藏药物，必须规范放置，定期清理，细节化的管理使冷藏药物漏发率从70.60%下降到15.38%。

3.2 三元联动精细化管理提高患者满意度精细化管理理念是以客户需求为导向，以客户满意为目标的现代管理模式[8]。药物宣教时间的提前，使护士有充足的时间，可以根据患者的具体情况，向患者或家属详细讲解药物相关知识，当患者及家属遇到不明白的问题，可以当面咨询护士，得到护士耐心、细致的解答，真正地了解所用药物的作用特点、用药方法与可能产生不良反应，以及服药过程中和生活中的注意事项，提高患者的就医体验，使患者对出院带药领取流程的满意度从91.41%上升到99.07%。

3.3 三元联动精细化管理提高出院带药相关知识掌握情况在出院患者中，用药失误一旦发生，将会大大增加药物不良事件的风险，甚至加重病情，造成再入院或死亡[9]。将出院药物发放和宣教时间提前，避免在护士临床工作集中繁忙的时间段，由责任护士领取和发放出院带药，可以详细地进行个体化的药物宣教及健康指导。提高患者的服药依从性和用药安全，提高患者出院带药相关知识掌握情况，在药物名称、药物作用、用药时间、用法、剂量、不良反应方面，三元联动组的得分均高于传统带药组。

3.4 三元联动精细化管理提高医务人员对出院带药的重视，增强了责任心三元联动精细化管理模式通过优化工作流程，极大地调动了责任护士的积极性，更好的提高了护士的执行力[10]，并使得科室领导能及时准确的了解出院带药的管理情况，为绩效考核提供了相应的数据，作为护士绩效考核的一项指标，提高医务人员对出院带药的重视，增强了责任心。

综上所述，在住院患者出院带药的管理中，应用医护药一体化(三元联动)精细化管理能够优化管理质量，降低出院带药漏发率，提高出院患者的满意度、出院带药相关知识掌握，减少由此引起的医疗纠纷和医疗安全隐患，提升医院整体形象，在临床科室值得广泛推广。