血栓通注射液联合利伐沙班预防老年骨质疏松压缩性骨折经椎体后凸成形术后下肢深静脉血栓形成的临床应用

刘林松，岳建彪，李庆龙

(四川省骨科医院内科，四川 成都 610031)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteo porotic vertebral compression fractures，OVCF)属于一种常见于老年群体的脊柱骨科疾病，临床常采用经皮椎体成形术(percutaneous vertebraphasty，PVP)治疗，可缓解患者疼痛感，重建骨折椎体高度和支撑功能，提升伤椎稳定性[1]。下肢深静脉血栓(deepveinthrombosisinlowerlimb，LDVT)作为PVP术后常见的并发症，其发生率可达0.3%～3.2%，患者主要表现为患肢肿胀、疼痛，若延误治疗，严重时可引发肺栓塞，危及患者生命安全[2]。因此，临床为改善PVP术患者预后，需改善患者血液高凝状态，积极预防LDVT。利伐沙班是一种安全性良好、起效迅速、高效的新型抗凝药物，无需监测凝血功能，使用便捷性优于低分子肝素[3]。血栓通作为一种成分以三七总甙为主的纯中药制剂，可有效抗血栓形成，提高机体免疫功能，逐渐广泛应用于下肢骨折术后LDVT防治中[4]。本文探讨血栓通注射液联合利伐沙班预防老年OVCF经PKP后LDVT形成的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年12月至2018年12月本院择期拟行PKP术的老年OVCF患者124例。纳入标准：①符合OVCF的诊断标准[5]，经X射线、CT/MRI等影像学手段确诊，骨折部位处于胸腰椎T11～L5，椎体压缩≥1/2者；②年龄在60岁及以上者；③认知功能正常，语言沟通能力良好，配合实验要求，医嘱依从性良好者；④经医院伦理委员会批准，签署知情同意书者。排除标准：①脊柱感染者；②脊柱炎症性病变者；③骨肿瘤者；④病理性骨折者；⑤创伤性骨折者；⑥低钙血症者；⑦既往LDVT发病史者；⑧下肢严重畸形者；⑨其他部位骨折者；⑩严重外周动脉血管疾病者；近3个月既往抗凝、静脉结扎术治疗史者；重要脏器器质性病变者；对本研究药物存在禁忌证或过敏体质者。按随机数字表法分为对照组和观察组各62例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法所有患者均PKP术治疗，取俯卧位，经椎弓根单侧或双侧入路，常规消毒术区皮肤，采用0.5%利多卡因局麻，经C臂X射线机透视确定病变椎体并引导定位导向针进行穿刺，常规球囊扩张止血，再将聚甲基丙烯酸甲脂注入病锥处，确保椎体充盈骨水泥；术毕30 min内密切监测生命体征；术后严格控制血脂、血糖，给予抗骨质疏松药物治疗，术后禁烟酒，采用足底静脉泵及穿戴弹力袜等物理手段以预防DVT形成。对照组在术后8 h后给予利伐沙班(德国Bayer Schering Pharma AG，注册证号：H20100465，规格：10 mg)，10 mg/次，口服，每日1次，连续治疗2周。观察组在对照组用药基础上予血栓通注射液(内蒙古康源药业有限公司，国药准字Z15020018，规格：5 ml)，5 ml+0.9%生理盐水250 ml，静脉滴注，每日1次，2周为一疗程，共治疗1个疗程。

1.3 观察指标①患肢肿胀情况测定[6]：于治疗前及治疗2周后，取仰卧位，采用软皮尺分别测量患侧和健侧胫骨粗隆下缘10 cm的小腿周径和于髌骨上缘15 cm的大腿周径，计算患、健侧大小腿周径差值。②疼痛评估：治疗前及治疗2周后，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评定患者术后主观疼痛程度，总分10分，VAS评分越高，表示主观疼痛程度越严重。③腰椎功能评定：应用Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]评定患者腰椎反应度，内容涉及日常活动能力，包括生活自理、精神心理、社会生活、坐位、站立、提物、步行、睡眠、性生活、旅游共l0个维度，总分值在100分，得分越高，表示腰椎反应度越差，功能障碍越严重。④血液流变学指标：治疗前及治疗2周后清晨，取患者空腹肘静脉血，采用全自动模块式血流变仪测定红细胞比容、全血粘度及纤维蛋白原含量。⑤血清生化指标：治疗前及治疗2周后清晨，取患者空腹肘静脉血，室温静置30 min，经3000 r/min离心10 min，取上清液，冷藏待检查。采用免疫比浊法检测血清D-二聚体(D-D)水平，采用酶联免疫法(ELISA)检测内皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用χ2检验，计数资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患侧与健侧大、小腿周径差和LDVT发生率比较治疗2周后，两组患侧与健侧的大、小腿周径差减少，观察组变化幅度大于对照组(P< 0.05)，观察组LDVT发生率低于对照组(P< 0.05)，见表2。

2.2 两组VAS评分和IOD指数比较治疗2周后，两组VAS评分和IOD指数降低，观察组下降幅度大于对照组(P< 0.05)，见表3。

2.3 两组血液流变学指标变化比较治疗2周后，两组红细胞比容、全血粘度及纤维蛋白原含量降低，观察组变化幅度大于对照组(P< 0.05)，见表4。

表2 两组患侧与健侧大、小腿周径差和LDVT发生率比较

a与治疗前比较，P< 0.05

表3 两组VAS评分和IOD指数比较

a与治疗前比较，P< 0.05

表4 两组血液流变学指标变化比较

a与治疗前比较，P< 0.05

2.4 两组D-D、ET、TXB2及6-Keto-PGF1α水平比较治疗2周后，两组外周血D-D、ET及TXB2水平降低(P< 0.05)，6-Keto-PGF1α水平提高(P< 0.05)，观察组变化幅度大于对照组(P< 0.05)，见表5。

表5 两组D-D、ET、TXB2及6-Keto-PGF1α水平比较

a与治疗前比较，P< 0.05

3 讨论

LDVT作为常见于老年群体的周围血管性疾病，其诱发高危因素与静脉壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态相关。由于老年患者生理机能日益减退，骨密度、骨质量下降，极易发生OVCF，而OVCF所致机体病理性损伤和PKP术操作损伤过程可增强机体应激反应，麻醉本身能够导致下肢静脉血液扩张淤血，腰椎手术特殊体位可严重影响血液回流，以上因素可造成凝血失衡和血流动力学改变，从而导致下肢静脉血流循环障碍，加之术后患者需长时间固定和卧床静息，极大增加患者LDVT和并发肺栓塞风险。因此，临床积极预防PKP术后LDVT发生是医务人员工作的重要环节。利伐沙班具有治疗窗宽、生物利用度高、剂量固定、出血风险小、不良反应轻、安全性良好等特点，可高度选择性和竞争性阻断Xa因子的活性位点，对凝血级联反应产生抑制作用，从而发挥显著抗凝功效，药用价值高于低分子肝素，但单纯使用于骨科手术抗LDVT中疗效有待提高。

中医学理论中，对LDVT并无具体病名相称，究其发病机制与临床特点多归于于“瘀血流注”、“脉痹”等范畴，考虑其病机多与气阴不足，瘀血停滞，阻络经脉，发为脉痹，其中瘀血阻络证贯穿于整个疾病始终，中医需辨证施治以、益气滋阴、活血化瘀之法。血栓通注射液气阴不足、瘀血阻络所致脉痹之证，可起益气养阴、活血养血、化瘀通脉之效。本研究发现，观察组患侧与健侧的大、小腿周径差明显减少，LDVT发生率明显低于对照组，说明上述抗血栓治疗方案可明显减轻老年OVCF患者PKP术后肢体肿胀情况，减少LDVT的发生，与李正等[8]报道结果相似。

本研究结果表明，治疗2周后，观察组的VAS评分和IOD指数明显减低，改善效果优于对照组，提示血栓通注射液联合利伐沙班在抗血栓的基础上还可起到缓解疼痛、改善脊椎反应度和功能障碍的作用。分析原因考虑为，血栓通注射液联中人参皂苷Rgt、人参皂苷Rb1、三七皂苷R1等主要成分可有效修复血管内皮细胞，并促进内皮细胞再生，同时，对血小板聚集起到一定抑制作用，以改善凝血状态，提高患者免疫力，进而利于患者患侧水肿消除、疼痛缓解和病变椎体影像学形态改善。其次，血液流变性及黏滞性障碍是导致LDVT发生的高危因素，可造成静脉血液凝固异常和静脉管腔狭窄，因此，临床需积极改善血液流变学可有效预防LDVT。周煜虎等[9]研究证实，血栓通注射液联合利伐沙班能有效改善髋关节置换术后下肢深静脉血栓患者的血液流变性异常、微循环障碍及高凝状态。但关于上述治疗方案用于PKP术后老年OVCF患者中的报道相对较少。本研究中，观察组治疗后的红细胞比容、全血粘度及纤维蛋白原含量明显降低，且均低于对照组，提示上述治疗方案能明显改善PKP术后老年OVCF患者的血液流变学状态。进一步研究发现，观察组治疗后的D-D、ET及TXB2水平降低，6-Keto-PGF1α水平升高，以上指标变化幅度均强于对照组，提示上述治疗方案可对D-D、ET及TXB2水平表达起下调作用，对6-Keto-PGF1α水平起促进作用。D-D是反映机体血液高凝状态的典型生化标志物，属于胶原纤维蛋白经水解过程中所形成的物异降解产物，其高含量生成可预示继发性纤溶活性的增强和血栓形成风险增加。内皮功能损伤参与LDVT形成和进展，内皮细胞受损及合成、分泌异常可诱导血小板凝聚和活化和凝血状态的调节，影响血管张力，加重OVCF和PKP术所致病理损伤程度。其中ET属于一类能强效收缩血管的血管活性多肽，由内皮细胞合成、分泌，其高水平表达反映血管内皮细胞受损，可引起血液流速流减缓，诱导血栓形成；血栓素A2(TXA2)作为由血小板花生四烯酸的主要环氧合酶代谢产物，是参与血小板凝聚、血管收缩及凝血状态过程的重要促进因子，而正常机体中TXA2和前列环素(PGI2)是保持动态平衡的负向反馈调节系统，PGI2合成减少可造成血管收缩、血液流变性、黏滞性障碍和弥漫性微血管血栓形成，TXB2和Keto-PGF1α则分别是TXA2和PGI2的水解产物，能更加稳定地监测机体凝血状态[10]。因此，血栓通注射液更利于改善老年OVCF患者纤溶系统功能异常，纠正其机体血浆ET、TXB2与PGI2动态平衡失调状态，以达到抗LDVT形成的目的。

综上所述，血栓通注射液联合利伐沙班治疗能有效预防老年OVCF患者PKP术后LDVT形成，改善患者患侧大小腿周径差和机体高凝状态，减轻术后疼痛，有效提高腰椎反应度，考虑其中作用途径可能为下调D-D水平表达以改善纤溶系统功能，并纠正其机体血浆ET、TXB2与PGI2动态失衡以修复血管内皮细胞受损，从而降低血栓形成风险，临床治疗药用参考价值高，值得推广。