ICU患者谵妄评估约束分级方案在神经外科意识障碍患者中的应用

李芳家，闵丽华，任正华

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

谵妄又称为急性脑综合征，是由多种原因导致的临床综合征，在神经外科极为常见，27.68～46.33%的急性颅脑损伤患者会出现躁动[1]。患者发生躁动时容易出现拔管、拔针、坠床、自伤等不良事件。保护性约束是保障躁动患者安全，保证治疗、护理顺利进行的重要干预措施。但是过度或不恰当的约束不仅无法预防患者拔管，还会加重患者烦躁、谵妄，甚至自伤[2]。本文选取2019年3～8月我科收治的43例谵妄患者，将ICU患者谵妄评估约束分级方案对比科室约束管理常规，比较二者的评估准确性、对症措施有效性、患者满意度，旨在寻找适合神经外科实际工作的约束管理量表，为临床医师及护士提供约束相关的科学依据。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年3～8月我科收治的颅脑损伤躁动患者43例，男35例，女8例，年龄19～81岁。纳入标准：年龄≥18岁，均经CT检查确诊为外伤引起的颅脑骨折、出血及挫伤，在住院期间出现躁动症状，符合神经外科颅脑损伤躁动诊断标准[3]，患者燥动分级在II级以上且格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分5～12分，所有患者躁动后经医护人员处理后在短时间内无法解除。排除标准：合并其他胸腹器官严重损伤及全身感染，伴有严重心、肝、肾疾病的患者。按照随机数字表法将患者分为试验组22例和对照组21例，两组患者性别、年龄、疾病种类方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法将病房护士按照排班表序号的奇偶数分为A、B两组，两组在年龄、年资、层级(N0记1分；N1记2分；N2记3分；N3记4分)、学历(大专记1分、本科记2分、研究生记3分)方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。采用扔硬币的方式，确定A组为实验组，B组为对照组。对照组采取常规护理，执行神经外科一般护理常规，使用RASS镇静程度评估表和格拉斯哥评分表作为评价患者是否约束的依据。RASS镇静程度评估表[4]有10个等级，分为0级、正4级和负5级。0级为清醒自然状态，+1～+4分别为不安焦虑、躁动焦虑、非常躁动、有攻击性；-1～-5分别为昏昏欲睡、轻度镇静、中度镇静、重度镇静。GCS评分[5]包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。应用GCS评估患者病情时，必须以最佳反应计分。临床上常认为GCS≥9分且RASS≥2分即可给予约束。试验组患者给予＂ICU患者谵妄评估约束分级方案＂，李小珍等经过3轮专家函询最终构建而成的[3]。该表的评分项目包括5个部分：①谵妄评估：I：意识状态急性改变或波动；II：注意力障碍；III：意识水平改变；IV：思维混乱。出现特征III或IV即为谵妄阳性。RASS镇静躁动评分同上。②治疗处置分类：I类治疗处置：指非威胁生命的治疗处置。II类治疗处置：指威胁生命的治疗处置。③是否配合。④肌力分级。⑤约束强度分4级：一级约束：上肢各个关节可以活动，只是手掌部的包裹式约束；二级约束：进行双上肢腕部关节的约束，双上肢关节无法全部活动； 三级约束：即进行一级约束+二级约束，也就是掌部和腕关节的共同约束；四级约束：在三级约束的基础上同时增加肩带约束，或增加双下肢约束。满意度调查采用我院自制满意度调查表，满分100分。

表2 两组护士年龄、年资、层级、学历的比较

1.3 观察指标比较两组患者约束等级，约束部位皮损例数、约束率及患者满意度。

1.4 统计学方法应用SPSS 32.0和EpiDate 3.1统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准误表示，比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者约束强度比较试验组约束强度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者约束强度比较 [n(%)]

2.2 两组皮损例数、约束例数、烦躁增加例数及患者满意度比较试验组约束例数及烦躁增加例数少于对照组(P<0.05)，两组约束部位皮损例数及患者满意度比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表4。

表4 两组约束部位皮损例数、约束例数、烦躁增加例数及患者满意度比较

**为连续校正检验

3 讨论

一般的镇静药物对于神经外科躁动患者的镇静效果并不明显，但强烈镇静药物不仅可能影响患者的呼吸，还可能影响医护人员对患者病情的判断，故很少给予躁动患者药物镇静[6]。保护性约束是通过使用一些机械性或是物理性的设备和工具，达到限制患者自由活动或使其不能正常接近自己的身体的目的[7]。虽然降低约束率已渐渐得到国内外护理同仁的一致认可，但是对神经外科躁动患者施行保护性约束仍然是临床上常用的防止患者自伤或伤及他人的重要干预措施之一。有文献报道，合理的约束可有效预防患者发生意外，但是过度约束反而会增加意外事件的发生概率[8]。本文中对照组烦躁增加人数明显高于试验组，可能与过度约束有关。有研究显示，约21.7%的家属认为医务人员滥用约束[9]。试验组和对照组均有患者约束部位皮肤损伤，与患者烦躁加重及约束过紧有关，此为约束后的不良后果。约束期间由于各种原因导致医护人员工作繁忙或缺少对约束患者的重点关注，均可引起一些约束后的不良后果[10，11]，值得注意的是，使用ICU患者谵妄评估约束分级方案后，约束率较对照组明显下降(P< 0.01)，试验组13名成员全部认为ICU患者谵妄评估约束分级方案给评估人员提供了清晰和具体的约束分级方案，评估人员评分后即可对照相应内容给患者提供合理的约束方案。但其中有9人认为谵妄评估界限不够清晰，容易判断错误，下一步将继续探讨该量表的使用方法。两组患者均有约束部位皮损，事后发现与约束过紧有关，两组患者在约束部位皮损率、非计划拔管率、患者满意度方面均无明显差异。

综上，所有规范的约束行为，需要科室每一位医护人员的大力支持和积极参与，不能简单根据个人经验来判断约束的必要性和可能性。在实施保护性约束时，应先取得家属的同意，签署知情同意书，再进行约束患者的评估。约束量表将约束指标量化、可视化，从而减少盲目的或无效，甚至负向的约束。约束行为确定后，应注意观察约束过程中患者各方面的情况，加强医患、护患、护士医生之间的沟通，并且还应该关注患者心理行为及约束部位皮肤变化及时给予相应干预措施。同时，做好记录并交接班。规范合理的约束行为，是保证患者安全，减少不良事件发生的重要手段，是科室安全管理工作中值得关注的热点。