成人肠套叠43例诊疗分析

陈念 刘欢 王永恒 彭书旺

作者单位：410007 长沙，湖南中医药大学第一附属医院胃肠外科

陈念, 刘欢, 王永恒, 等. 成人肠套叠43例诊疗分析 [J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1): 71-73.

肠套叠多见于小儿，成人肠套叠较少见，仅占5%，在肠梗阻病因中仅占1%［1］。临床表现缺乏特异性，易误诊、漏诊。本文回顾性分析湖南中医药大学第一附属医院2012年1月至2018年9月间18岁以上成人肠套叠病例43例，现就其病因、临床表现、诊断及治疗分析报告如下。

资料与方法

一、一般资料

男27例，女16例，最小年龄18岁，最大年龄88岁，平均年龄（49.1±14.8）岁。病程最短2小时，最长30余年，其中急性完全性肠梗阻13例，不全性肠梗阻30例。

二、临床表现

阵发性腹痛42例（97.6%），恶心呕吐31例（72.0%），腹胀27例（62.7%），肛门停止排气排便13例（30.2%），血便或黑便8例（18.6%），腹部肿块6例（13.9%），腹泻3例（6.9%）。

三、辅助检查

43例均行X线检查提示不同程度肠梗阻；39例CT检查表现为同心圆征、靶征或彗星尾征，均提示肠套叠。7例彩超可表现为假肾征、靶环征。

四、治疗方法

3例（6.9%）保守治疗；40例（93.0%）患者最终接受了手术治疗。保守治疗包括禁食、胃肠减压、肠外营养、润肠通便治疗，包括中药灌肠治疗，套叠病因不明。手术方式均先采用腹腔镜探查，顺蠕动套叠38例（95.0%），逆蠕动套叠2例（5.0%）。其中小肠套叠为28例，回-结肠套叠8例，结-结肠套叠3例，结-直肠套叠1例；小肠部分切除肠吻合术24例，回盲部或左右半结肠切除术及肠吻合术12例，肠切开异物取出术2例，肠粘连松解肠套叠复位术2例。

结 果

一、治疗结果

保留治疗病例中3例（CT示回盲部套叠2例，直肠套叠1例）经保守治疗，2例腹痛逐渐消退，复查CT肠套叠征象消失治愈出院，中位住院时间5 d，1例CT提示直肠套叠，高龄（83岁）基础疾病复杂，确诊后家属放弃治疗自行未愈出院，住院2天。40例患者术后恢复均好，康复出院，无死亡病例，中位住院日期约为8 d（表1）。

表1 38例肠套叠病理结果

二、病理检查结果

小肠病变共28例，良性病变18例，腺瘤7例（绒毛状腺瘤5例，管状腺瘤2例），脂肪瘤3例，肠粘连3例，平滑肌瘤2例，血管纤维瘤1例，异物（玉米）1例，粪石1例；恶性病变11例，小肠间质瘤5例，非霍奇淋巴瘤3例，腺癌1例，平滑肌肉瘤1例；大肠病变12例，中结套回8例，结套结3例，结套直1例，其中结直肠腺癌9例，结肠腺瘤1例，无器质性病变不明原因1例。

讨 论

肠套叠多见于儿童，以盲结肠型、盲回结肠型套叠最常见，一般无器质性病变，小儿回盲部较游离，是肠套叠发生率比较高的原因，其中成人肠套叠约占全部肠套叠5%，临床上较少见［2-4］。成人肠套叠多为继发性，肿瘤、息肉、炎症、憩室、粘连以及肠腔内异物等为常见的病理因素，主要机制是肠壁上或肠腔内的病变导致肠管蠕动的节律失调，近端肠管强有力的蠕动将病变肠管送入远端正常肠管中，形成套叠［5-6］。

本组患者中以急性完全肠梗阻表现仅13例，占30%，而肠套叠三联征（腹痛、腹部包块、血便）更是罕见［7］，多数以不全性肠梗阻为表现，呈反复性，间歇期，可表现正常。阵发性腹痛是最主要症状，高达42例，占97%，其次分别为恶心呕吐、腹胀、肛门停止排便排气、腹部包块、便血/果酱样便及腹泻。病程时间长短不一，最短者时间为2小时，表现为完全性肠梗阻，手术诊断为大量玉米嵌顿所致回肠套叠；71%患者为慢性病程，最长者可达30余年，为反复多次发作的腹痛、腹胀及一系列伴随症状，可经保守治疗或自行缓解，手术诊断为粘连所致小肠多部位套叠。可见相当一部分患者表现为慢性病程，初始症状往往不重，间歇性发作，症状不典型，因此对疾病的诊断造成一定的困难，容易误诊漏诊，这与王忠昌的67例肠套叠临床观察结果比较一致［8］。

从本组病例观察中笔者体会，急性完全性肠套叠与其他原因所致肠梗阻症状体征上无异；慢性肠套叠往往呈阵发性腹胀痛，完全梗阻时可伴有恶心呕吐、肛门停止排便排气，或可扪及包块，包块位置可发生改变，排气排便后包块可缩小甚至消失。梗阻部不同症状亦有所不同，小肠套叠多无包块，间断发作，间隔时期可无异常；结肠套叠往往可扪及包块，且位置相对固定，可合并便血或隐血阳性表现等，这与陈子华等［9］58例临床观察较一致。

就诊断而言，多层螺旋CT是诊断肠套叠最敏感的影像学检查方法［10］。本组43例患者均行立位腹部平片和CT检查，10例行腹部彩超检查。43例患者在腹部平片上均有不同程度肠梗阻表现，但鲜少报告肠套叠；Amr等［11］认为腹部B超对肠套叠诊断准确性可达75%以上。彩超在肠套叠诊断中确有价值，其经济、无放射性、可多次操作为其优势，尤其适用于儿童及孕妇，但亦有其局限性，其准确率受操作者经验影响较大，亦可受肠内气体干扰影响观察，无法以客观图片共享给临床或手术医生，只方便诊断，却不便定位。腹部CT检查不受肠腔气体的干扰，准确率可达78%～100%［12］。本组的经腹部CT确诊39例（90%），其中38例行手术探查，结果与手术探查结果一致，洪居陆等［13］人认为较大的肿块所致肠套叠好辨认，体积较小的肿块常与套叠部混为一体，不易辨别病因；脂肪类肿块易误认为肠腔内气体而漏诊，非脂肪类肿块与正常肠壁差别不大又难于显示。而肠壁明显水肿增厚时与套叠不易区分，可通过三维重组技术反复仔细观察［14］。就本组病例观察笔者认为，小肠套叠病因不易辨别，可能与小肠肿瘤较小有关，结肠套叠多数为恶性肿瘤所致，肿块呈偏心或向心性，常常累及肠套叠头体部，呈不同程度的不均匀强化，CT较易鉴别。

本组93.0%患者接受了手术治疗，笔者认为腹腔镜探查具有比开腹探查更具优势，腹腔镜查找病因，锁定病变部位后再作小切口进腹，拖出病变肠段再行相应手术，避免直接开腹手术切口位置不合适或过大造成的一系列不便及影响。本组40例患者中，37例为器质性病变，2例异物（玉米、粪石），1例原因不明，由此可见成人肠套叠往往为器质性病变所致，小肠套叠以良性病变为多见占64%，小肠腺瘤为最多见，其次为粘连和异物；恶性病变中以间质瘤为最多见，其次为非霍奇金淋巴瘤、腺癌和肉瘤。其中多部位套叠仅见于小肠套叠，以非霍奇金淋巴瘤为多见，其次是腺瘤及粘连。回盲部及结肠套叠往往见于恶性肿瘤，高达83%，均为腺癌。

综上所述，成人肠套叠通常为继发性，器质性病变为主，临床表现特异性不高，推荐腹部CT为首先检查方式，明确诊断后建议及早手术诊治，推荐首先腹腔镜探查，再行进一步具体手术方案。对于肿瘤不易辨别性质者建议行术中快速病检，根据病理结果选择合适手术方案。本组43例肠套叠患者40例手术治疗，诊断明确，疗效较为满意。