彩色多普勒超声心动图对冠状动脉瘘的诊断价值

莫 娟，刘 杨，李 川，王 丹

（郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院超声医学科，河南 郑州 450000）

冠状动脉瘘（coronary arterial fistulae，CAF）是指左右冠状动脉与心腔或大血管存在异常交通，致使部分冠状动脉血分流到心腔或大血管［1］，是一种罕见的心血管畸形。CAF患者一般无自觉症状，当左向右分流量大时，可因胸闷、心悸、呼吸困难等充血性心力衰竭而就诊。以往对CAF的确诊依赖于心导管检查和血管造影，但均有创伤性，随着彩色多普勒超声技术的提高，超声心动图已成为CAF的首选检查方法。回顾性分析2016年1月至2018年4月我院收治的12例经介入或手术证实为CAF患儿的超声资料，旨在探讨超声心动图对CAF的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例中，男8例，女4例；年龄20 d～10岁，平均（4.2±2.2）岁。临床症状：活动后心慌、气短4例，心绞痛2例，反复呼吸道感染4例，口唇发绀及心力衰竭1例，无明显临床症状1例。查体：心前区闻及Ⅲ～Ⅳ级连续性杂音，其中收缩期为主5例，舒张期为主7例；心电图示右室壁肥厚4例，右胸腔导联异常Q波1例，T波改变1例。

1.2 仪器与方法 采用Philips-IE Elite超声诊断仪，探头频率3.5～7.0 MHz。按心脏序列常规扫查心脏各切面，若疑诊CAF，可应用二维超声心动图自冠状动脉起始处开始观察，通过改变探头角度和方向追踪增宽冠状动脉走行及瘘口，测量冠状动脉及瘘口处内径；彩色多普勒超声观察异常血流束的方向及瘘入心腔位置，适当调整仪器参数使血流更充盈；频谱多普勒观察瘘口处频谱形态、分流时相、流速及分流量大小。

2 结果

12例均经超声心动图确诊，其中10例经手术证实，2例经DSA证实，且均为1个瘘口，CAF累及右冠状动脉8例，左冠状动脉4例，其中右房瘘2例，右室瘘6例，左房瘘2例，左室瘘1例，肺动脉瘘1例，以右室瘘多见，术后复查1例存在少许残余瘘。

2.1 二维超声图像表现 心腔均不同程度扩大，以左房、左室为著；1例肺动脉增宽；受累冠状动脉不同程度扩张，内径 5.0～16.0 mm，平均（9.5±2.8）mm（图1），部分扩张呈瘤状；追踪扩张的冠状动脉观察瘘口所在的房室壁连续性中断，测量瘘口处内径3.0～8.0 mm，平均（4.3±1.0）mm（图 2）。

2.2 彩色多普勒及频谱多普勒超声表现 扩张的冠状动脉内录及舒张期为主的双期连续性血流，瘘口处见五彩镶嵌异常分流血流束（图3），1例于肺动脉内见异常分流。CAF入右心系统及肺动脉等低压腔室时，频谱多普勒探及舒张期为主的连续性血流频谱（图4），舒张期流速较高；瘘入左心室时，频谱多普勒于瘘口处探及舒张期湍流血流频谱，最高流速2.36 m/s。

3 讨论

CAF是指冠状动脉与心室、心房、肺动脉、上腔静脉及冠状静脉窦间的异常通道，可分为先天性和后天性，先天性系指胚胎期间心肌中血管窦状隙未退化持续存在所致，占所有先天性心脏病的0.3%～0.4%，其中以冠状动脉右室瘘多见，占50%～60%，左CAF 占 30%～40%［2］；后天性多由外伤、手术、心内膜心肌活检、冠状动脉介入治疗、心脏移植、感染性心内膜炎等因素所致［3］，两者病理生理及临床表现一致。根据引流部位不同，又可分为冠状动脉心腔瘘和冠状动静脉瘘，以瘘入右房、右室、肺动脉和冠状静脉者最常见，因此超过90%的患者存在左向右分流。CAF的临床表现与分流量大小直接相关，小的分流可无临床症状，若分流量过大会加重心脏容量负荷，持续性分流会引起冠状动脉缺血，继而导致心肌缺血，诱发心源性猝死［4］，因此CAF宜尽早就诊。

CAF可起源于左、右或双侧冠状动脉的主干或分支，可漏入各个心腔或肺动脉，以右心多见，临床表现无特异性，多因心脏杂音、心绞痛、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎等就诊。心脏杂音与瘘管和引流心腔间压差有关，若引流入右室，全心动周期均有压差，杂音以舒张期为主的连续性杂音；引流入心房、腔静脉、冠状静脉窦、肺动脉时，压差以收缩期为主，表现为收缩期为主的连续性杂音；引流入左心室，压差仅存在于舒张期，故杂音仅出现在舒张期。以往临床诊断CAF主要依靠冠状动脉造影，其是诊断CAF的金标准［5-6］，可在动态观察瘘口部位对比剂喷射情况同时进行介入治疗，但具有创伤性。超声心动图可清晰显示扩张冠状动脉的起源、走行、瘘口数目、分支及血流动力性变化，是目前CAF术前首选的检查方法，其典型表现包括：①胸骨旁大动脉短轴冠状动脉切面示受累冠状动脉主干或分支处明显扩张，可呈瘤样，多角度观察可见冠状动脉走行迂曲；②由于冠状动脉扩张及心肌窭状间隙未退化，瘘口处房室壁连续性中断，表现为不规则的无回声区；③彩色多普勒超声于漏入心腔或肺动脉内探及异常血流束，分流量与瘘口大小直接相关，瘘口大者血流速度及血流量均明显增高，根据异常血流束信号起始部位判断瘘口位置多位于房室壁或肺动脉壁，根据血流束宽度判断瘘口大小；④漏入右心系统或左房时，由于该部位全期均低于冠状动脉压力，而冠状动脉灌注血流量的2/3在舒张期完成，因此频谱多普勒瘘口处测及以舒张期为主的双期连续性血流频谱；漏入左心室时，左室收缩期压力明显高于冠状动脉压力，故收缩期无分流，舒张期左室压力下降，冠状动脉内血流漏入左室，故在瘘口处可测及舒张期湍流血流频谱；⑤房室不同程度扩大，与瘘入部位、分流量大小有关；分流量大时，漏入心腔容量负荷增加，心腔扩大，分流量小时房室改变不明显。超声心动图能明确检出大多数患者受累冠状动脉及瘘口位置［7］，对手术方案的制订有重要的临床价值。瘘口较小，冠状动脉无明显扩张的患者应借助冠状动脉造影检查。

综上所述，超声心动图通过观察CAF的起源、大小、走行方向、瘘口流入位置及血液分流情况等，对CAF的术前诊断和术后回访具有重要的价值，对瘘口较细、位置较隐蔽者，应多角度连续扫查以提高诊断检出率。

图1 男，3个月，冠状动脉瘘（CAF）患儿 图1a 受累左冠状动脉扩张 图1b CAF口处房间隔连续中断，呈管状无回声 图1c 彩色多普勒超声示瘘口处红色分流血流信号 图1d 频谱多普勒超声示瘘口处测及连续性血流频谱（LV：左心室；AO：主动脉；LCA：左冠状动脉；RA：右心房；LA：左心房）