虫类药在后循环缺血性卒中治疗中的作用研究

仲海红，陈炯华，徐进友△

1.南京中医药大学(南京 210000)；2.南京中医药大学附属中西医结合医院(南京 210014)

1 中风与虫类药相关理论

1.1 后循环缺血性卒中特点 后循环缺血性卒中是脑卒中的一部分，约占20%～25%[4]。后循环缺血性卒中是因为椎管狭窄血栓形成或血栓性闭塞后引起的后循环动脉局部缺血的一种临床综合征。后循环动脉系统包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等及其分支，一旦发生病变，易出现肢体无力、感觉麻木、偏盲、共济失调、眩晕、复视、构音障碍等症状，由于血管变异较大，其复发率致残率致死率更高[5]。研究发现，后循环缺血性卒中发病病因与动脉粥样硬化引起斑块形成最为相关[6]。祖国医学认为动脉粥样硬化与饮食失调，脾失健运；五志所伤，情志失调；年老体衰，肾精亏损；气血亏耗，心脉失养有关[7]。其本质是本虚标实，本虚包括气虚，阳虚，阴虚；标实包括血瘀，痰浊，气滞，寒凝等范畴。其中痰浊血瘀受到许多学者重视。其原因主要因为脏腑功能失调，则气血津液运行障碍，脾胃受损，使脾不健运，输化失常，则水谷精微变为浊脂，进入血液而使血脂升高；浊脂堆积，不得清化而变为痰浊……人之血液流于血脉之中，脏腑功能失调则血运不畅，易生瘀滞，痰瘀互结而导致动脉粥样硬化引发中风、痴呆等病，符合“久病入络，久络成瘀”理论。

1.2 虫类药特点 虫类药为血肉有情之品,功善活血化瘀、搜风息风、通络和络及化痰散结等，其性走窜，活血力最强，能除草木难除之瘀滞；又能搜剔疏利，促使痰浊消，瘀血散，新血生，则气血和，血脉通，脑脉调和，纠正微循环障碍，增加脑血流量，则清窍复聪。虫类药可作用在脑之络脉，它能针对风、痰、瘀、闭等病变产生直接而有效的诊疗作用，符合“中风病久病入络,久病多瘀”之特点，亦与中风之病理相一致[8]。治疗中风病，非虫类药不能疏络剔邪，灵活应用虫类药，可取得良好的治疗作用。

2 根据临床特点，辨证选用虫类药

后循环缺血性卒中临床表现中最多见的是眩晕，构音障碍，共济失调，肢体无力或麻木。祖国医学根据临床特点进行辨证论治基础，选用虫类药随证加减，可取得事半功倍的作用。

2.1 以共济失调为主要表现的卒中辨证加减 共济失调指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍[9]。后循环脑梗死如小脑蚓部梗死可引起头和躯干的共济失调,导致平衡障碍,表现为姿势和步态的异常。中医学中并无共济失调这一名词，但对其临床表现历代文献均有描述,并散见于“骨摇”“掉摇”中。《灵枢·根结》最早对共济失调症状进行了概述:“骨繇者,……节缓而不收也。所谓骨繇者,摇故也。当穷其本也。”其病位在脑，病机咎责风邪，《素问·阴阳应象大论》云:“风胜则动”，《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。……诸暴强直,皆属于风。”所以内风之生,主要责之于肝,肝属厥阴风木之脏,肝阴亏虚,阴不潜阳,则肝阳上亢,进而动肝风，肝风上扰于头,散于四肢,则肢体摇、动。

虫类药如蜈蚣、全蝎、地龙等，蜈蚣，性温，味辛，有毒，入肝经。有祛风定惊、攻毒散结之功效。张锡纯言：“蜈蚣，其性尤善搜风,内治肝风萌动,癫痫眩晕,抽掣瘛纵,小儿脐风；外治经络中风,口眼斜,手足麻木。”《医林纂要》言其“入肝祛风，入心散瘀，旁达经络”。全蝎，性平，味辛、微甘，有毒，入肝经。《开宝本草》谓:“全蝎，疗中风半身不遂，口眼斜，语涩，手足抽掣。” 地龙，又名蚯蚓,味咸性寒,入肝、脾、肺经,具有清扫平肝通络的作用。《滇南本草》载其 “祛风，治小儿瘛瘲惊风，口眼斜，强筋，治痿软”。《大明本草》言“治中风并痫疾……天行热疾”。

手足摇、动、抽掣、强筋等多由肝火痰风、蒙蔽清窍而致，故以共济失调为主要表现的卒中，选用蜈蚣、全蝎、地龙，取其归肝经，能祛风定惊，散痰瘀之结，配合平抑肝阳之药物,如天麻、钩藤、石决明,或合用天麻钩藤饮化裁,共奏平肝潜阳,熄风通络之效，其作用完全符合后循环缺血性卒中共济失调的病理特点。李荣平[10]应用虫类药治疗小脑共济失调，患者症状得到明显的改善。

2.2 从构音障碍主要表现的卒中辨证加减 构音障碍是指由于发音器官神经、肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等,产生发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍[11]。后循环缺血性卒中引起构音障碍发生的主要原因为脑干及相近的支配语言肌肉系统的神经纤维受到损伤引起的肢体运动障碍,属于运动性构音障碍。查阅历代中医经典及文献并无“构音障碍”病名,根据其临床表现，相当于中医“风喑”一病。《素问·大奇论》言：“心脉小坚急，皆鬲偏枯……不瘖舌转。”其病位多在舌咽、脑；病因多为风、火、痰、瘀阻滞经络，上扰神明，阻闭舌窍，病机为窍闭神匿，神不导气，舌窍闭阻。

中医内科学认为语言不利多因患者平素内伤积损、 脏腑功能失调致气血上逆、痰瘀互夹，流窜经络，蒙蔽舌窍而发；证属风痰阻络、肾虚精亏、肝阳上亢、痰邪阻窍；治疗上常辨证论治选用虫类药治疗，以虫甲灵动之药,以通血络活为主,可通达经络、祛除窍道积久之瘀血痰浊，如僵蚕。僵蚕，味甘、辛，气平，有小毒，入肝、肺、胃经,能化痰散结,活络通经。《本草思辨录》言僵蚕可治疗“痰湿所痼而阳不得伸”。《本草汇言》谓其善治一切风、痰、火之疾。凡诸风、痰、气、火，风毒、热毒、浊逆、结聚不清之病，投之无有不应。而中风、风喑亦因风、火、痰虚相合，中于经络则不遂、语謇，中于脑窍则神昏、不语。王永炎院士[12]辨证加用虫类药治疗风喑，收效显著。王静敏[13]选用语言散胶囊(僵蚕、水蛭、三七粉、胆南星、天竺黄等)联合语言训练治疗脑中风失语症病人，观察组治疗后中国康复研究中心汉语标准失语症检查表(CRRCAE)评分(137.11±30.01)分，高于对照组的(88.36±21.22)分(P<0.05)。吴远华[14]选用中风复言颗粒(水蛭，地龙，石菖蒲，三七粉，水牛角粉等)治疗中风失语患者，患者的语言功能有明显改善，临床疗效显著。

2.3 以眩晕为主要表现的卒中辨证加减 眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。眩晕是后循环缺血性卒中如小脑缺血性卒中最常见的临床症状[15]。中医眩晕讲轻者闭目即止；重者如坐舟船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状，并不属于“中风”范畴。证治分类分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻、瘀血阻窍。如果按照此分类诊治并不能改善后循环缺血性卒中的症状。

眩晕病位在头，头为诸阳之会,与膀胱经、督脉和胆关系密切。“督脉入属于脑”,“督率诸阳”；《内经》认为外风入脑导致眩晕，而足太阳膀胱经统摄营卫,主一身之大表；《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”，肝胆互为表里,且胆经循行过头部。病理因素诸如风、火、痰、瘀等。

虫类药如水蛭，俗称蚂蟥,味咸微腥,性平,有小毒,入肝、膀胱经。张锡纯在《医学衷中参西录》中言“水蛭破瘀血而不伤新血，纯系水之精华而生，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”。《日华子本草》言其“治中风”。选水蛭入药，取其入肝、膀胱经，一可祛除化散脉络内外之瘀血水肿，能针对中风脉络之风痰瘀血阻塞产生较强的疏逐搜剔作用；二可通过其主入肝经的药性引诸药归经入络,加减配以蜈蚣、全蝎、僵蚕等强于祛风化痰之品，以令络道通畅而恢复其行气血、荣脑髓之用。符合后循环缺血性卒中眩晕的病理特点，故临床医师常以此药为主进行加减。郑建彪等[16]将芪参还五胶囊(黄芪、地龙、水蛭、白僵蚕、秦艽等)用于后循环缺血性眩晕患者，TCD检测治疗前后治疗组椎—基动脉平均流速均较治疗前增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组椎—基动脉平均流速较前加快，差异均有统计学意义(P<0.05)。桂斌[17]采用疏血通注射液(水蛭、地龙)治疗后循环缺血性眩晕，临床疗效满意，安全性好。

后循环缺血性卒中引起的其他临床症状如肢体无力、感觉麻木、复视等，临床辨证加减运用虫类药亦取得了较好的效果。如地龙配黄芪这一药对，洪梅[18]对中风后遗症患者行补阳还五汤(地龙配伍黄芪)加减治疗,显著改善了患者的肢体运动障碍，取得了较好的效果。王树田[19]运用补阳还五汤治疗脑血管病引起的复视，患者复视完全纠正。刘永平[20]采用补阳还五汤加减治疗中风后肢体麻木患者，疗效显著。黄鑫[21]应用蛭血通肠溶胶囊(地龙、黄芪、金边蚂蟥、土鳖虫)治疗气虚血瘀型缺血性中风患者，患者下肢不遂、口舌斜、言语蹇涩或不语、肢体麻木等症状较前明显好转。王俊锋[22]选用益气通脉丸(水蛭、全蝎、地鳖虫、赤芍、人参)治疗卒中后肢体麻木患者，临床效果显著。王新志教授[23]在疏肝清热通络的基础上加用虫类药治疗缺血性中风后肢体麻木，值得我们借鉴学习。

综上所述，以眩晕、共济失调、言语障碍、肢体无力等为主要症状的后循环缺血卒中，在辨证论治中加以虫类药，治疗效果明显。卒中多是长期饮食不节，情绪失常，风、火、痰、瘀、虚久蕴其内，正气耗损，久病入络而成。清代吴鞠通言:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。”其有效性得到现代医家的科学实验、药理、临床验证。这可能与虫类药具有软坚散、消瘀破血有关，亦可能是作为佐使之药，直达病所之效有关。虫类药物在缺血性后循环卒中治疗方面，作用是多方面的,而且特异性较高、药理活性强,具有明确的医学理论依据；临床应用中，做到辨病与辨证用药相统一，此外,还需注意虫类药的毒副反应作用。发挥虫类药对缺血性后循环卒中特有的治疗优势,并进而提高缺血性后循环卒中临床症状的改善，为准确治疗提供了一定的理论基础。