蔡敏教授运用调肝一方治疗非酒精性脂肪肝经验总结*

蔡媛媛，蔡 敏，程亚伟

1.广州中医药大学附属海南中医院(海口 570203)；2.海南省中医院(海口 570203)

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)主要是指除外酒精以及包括病毒性肝炎等其它原因所导致的以肝脏内脂肪过度堆积，并伴有胰岛素抵抗(Insulin resistance,IR)为主要特点的病理综合征。随着人们饮食及生活习惯的改变，该病目前已成为我国第二大慢性肝病。蔡敏教授为全国第三批名老中医药专家的优秀传承人，国务院特殊津贴专家，海南省有突出贡献的优秀专家，多年来在肝病的诊治方面积累了丰富经验。蔡师主张分期辨证以治疗非酒精性脂肪肝：早期宜调肝理脾为主，中期应在调肝理脾的基础上注重除痰化湿，后期祛瘀通络、兼顾扶正。强调肝郁脾虚这一疾病特点贯穿脂肪肝进程的始终，故调肝理脾是为该病的基本思路。由此，蔡师根据多年的临床经验，结合中医基础理论，创建了调肝一方为治疗肝郁脾虚型肝病的基本方。调肝一方在临床运用较为灵活，现将运用调肝一方治疗非酒精性脂肪肝的经验总结如下。

1 非酒精性脂肪肝的中西医病因病机及治疗原则

非酒精性脂肪肝的形成是因肝脏的脂肪代谢功能发生障碍(包括了脂肪酸的摄入、合成、氧化以及输出之间的失衡)进而引起脂质在肝细胞内过多潴留[1-4]。脂肪肝如治疗不当，亦可形成肝纤维化或肝硬化，甚至有发展为肝细胞癌的可能[5]。该病与肥胖、脂代谢异常、 IR及其相关的代谢综合征(Metabolic syndrome,MS)密切相关[6-7]。目前，西医尚无行之有效的非酒精性脂肪肝治疗方法，主要以一般的基础治疗、以及针对胰岛素抵抗等方面运用二甲双胍等药物治疗，但面临药物疗效不可靠，副作用多，疗效不确切等弊端[2-4]。

祖国医学并无“非酒精性脂肪肝”的病名。根据该病的临床表现分析，可归属于中医“胁痛”、“肝癖”、“积证”、“痞满”等范畴[8]。蔡师认为，该病多缘于平素饮食不节，嗜食肥甘腻味，或情志失调，日久导致脾胃运化功能紊乱、无以运化水湿，湿浊聚集，凝结成痰，进而痰湿浊化，为膏成脂，异位沉积于肝内，阻滞肝脉，而成此病[9]。本病起病隐匿，早期患者可无明显症状，或仅有右胁不适、脘腹胀闷、倦怠乏力、纳差，此期多表现为肝郁脾虚之证。在肝郁脾虚这一病机基础上，如疏忽大意或治疗不当，可导致病情逐步发展：脾虚日久则运化失司，肝郁日久则疏泄失职，水湿停滞于内，凝聚日久继而成痰，而见痰湿内停之证；痰浊停滞中焦亦可壅滞气机，久病入络、久病必瘀，当气病及血则可导致血运不畅，瘀血随之而生，痹阻肝脉，而成瘀血阻络证。故在脂肪肝的治疗上，蔡师注重分期治疗，早期以调肝理脾为法，中期在调肝理脾基础上除痰化湿，后期加以祛瘀通络。但无论何期，肝郁脾虚这一病机贯穿病程始终，故治疗应围绕调肝理脾、肝脾同治为中心。若肝的疏泄功能正常，则脾胃健运，湿浊得化，瘀血易通，肝癖渐消。作为蔡师治疗肝郁脾虚型肝病的基本方，调肝一方作为非酒精性脂肪肝治疗的首选基本方。

2 调肝一方在非酒精性脂肪肝中的运用

在治疗非酒精性脂肪肝过程中，蔡师强调了顾护脾胃的重要性，脾胃为后天之本，肝失疏泄，必然影响脾胃的运化功能，固后天之本，以防止木郁土虚，有助于防止疾病传变；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“实脾，则肝自愈”，亦提示了肝病治脾的重要性，亦为蔡师调肝补脾思想的基础。在此基础上，运用调肝一方的临床使用指征包括，望诊：形体偏胖，面色无华或萎黄，舌质淡红或边有齿印、苔薄白或微腻；闻诊：语声多低微；问诊：平素多饮食不节，情志抑郁或易怒，右胁不适、脘腹胀闷、倦怠乏力、纳呆，可见大便不成形；切诊：脉弦细或弦而略滑。

调肝一方的具体用药为：柴胡、白芍、当归、郁金、党参、白术、茯苓各10～15 g，丹参、神曲、鸡内金各10～15 g，甘草5～10 g等。该方中，柴胡为君，该药系辛散生发之物，性微寒、味苦、辛、归肝经、胆经，可疏肝理气；当归、白芍滋养肝血，以柔其肝，以防柴胡升散太过；郁金可入肝经，助柴胡以行气解郁，并可凉血清心；党参、茯苓、白术、甘草是取四君子汤之意，因木旺克土，肝郁乘脾，加入四君以补土培本；因肝病发作时，多有纳呆等消化不良症状，故以神曲、鸡内金增强健脾益胃之功；“一味丹参功同四物”，在该方中加入丹参主要取其活血化瘀之功，该药在肝病特别是肝纤维化、肝硬化的研究较多，且现代药理研究证实其能减少或抑制肝细胞的炎症、变性和坏死反应，改善肝脏循环，以及促进肝细胞再生[10-11]。

根据患者个体差异，可在调肝一方基础上随临床加减运用：围绕合并血脂高者，可加用下列有保肝降脂抗氧化作用的中药： 决明子、泽泻、虎杖、生山楂等[12]； 如疾病发展至中期，痰湿明显者，可与平胃散加减合用，加入厚朴、陈皮、苍术等； 兼夹湿热者，或见黄疸者，根据黄疸轻重，热重于湿者可合并茵陈蒿汤，湿重于热者可合并茵陈五苓散，并酌情加入鸡骨草，田基黄等； 湿热毒盛、转氨酶明显异常的患者，可加入垂盆草、半边莲、半枝莲、珍珠草等； 如发展至疾病后期，久病及血，或已进展为肝纤维化或肝硬化代偿期阶段的患者，可加重活血化瘀、软坚散结的药物如：鳖甲、田七、红花等，也可在辨证分型的基础上配合服用大黄蛰虫丸、复方鳖甲软肝片等中成药；发展至失代偿期患者除在辨证基础上抗肝纤维化治疗外，还应针对并发症对症治疗。

3 注重摄生，调体为要

蔡师认为，非酒精性脂肪肝防大于治。故在该病的治疗上秉承了《内经》中治未病的思想：包括了未病先防、既病防变以及瘥后防复。首先，预防非酒精性脂肪肝的首要任务在于体质调养，以预防肥胖和控制体重为主。内容主要包含饮食上多素少荤，以粗纤维膳食为主，且饮食平衡，五味兼顾。建议食疗药膳相结合：多选择有健脾利湿功用的食物，例如淮山芍、薏苡仁等，通过控制饮食，达到减轻体重的目的。情志养生：要保持良好的心情和充足的睡眠，以维持肝、脾、肾等脏腑功能的协调，以达到“精神内守，病安从来？”的状态。运动疗法： “管住嘴、迈开腿”，应积极进行体育锻炼、调理体质，坚持有氧运动，增加能量消耗，增加脂肪分解，减少体内脂肪的蓄积。至于运动方式、运动量因人而异，注意循序渐进。比较提倡的是中国的传统保健功法，如太极拳、八段锦、易筋经等运动，同时也可结合患者的生活习性、爱好选择运动方式[13]。对于已形成脂肪肝者，应规范治疗： 肝功能正常或轻度损害者，除了上诉饮食情志及多做有氧运动以促进脂肪的消耗外，还应配合中药辨证调理；当肝功能严重受损时，主张多卧床休息，减少活动量，同时给予适当的药物治疗，可在中药调治的基础上根据情况适当加用保肝降酶的药物如水飞蓟宾、多烯磷脂酰胆碱，并注意预防病情向肝纤维化、肝硬化进展；脂肪肝治愈后，还应继续持之以恒的坚持锻炼及饮食控制防止复发。

4 典型病案

患者，男性，50岁，2015年7月10日初诊。主诉：右胁部胀闷不适间作5年余，再发2周。现病史：患者5年余前无明显诱因下开始出现右胁部胀闷不适，伴纳差乏力，腹胀，期间查B超提示中度脂肪肝，肝功能基本正常，未经药物处理，症状时好时坏。2周前上诉症状再发，休息后症状未见缓解，遂来诊。就诊时症见：精神疲倦，形体肥胖，右胁胀闷，乏力，食后腹胀，喉中有痰，口干苦，偶有恶心，胃纳差，尿偏黄，大便干稀不调。舌质红边有齿印，苔白腻微黄，脉弦滑。辅助检查中肝功能：AST 86U/L，ALT 72U/L，肝脏B超示：重度脂肪肝。否认嗜酒等不良嗜好。无病毒性肝炎、近期无服用肝损药物史。西医诊为：非酒精性脂肪性肝病。中医诊断为肝癖，辨证为肝郁脾虚、兼夹痰湿，治疗以调肝理脾为主，兼以化痰祛湿，方选调肝一方加减，即：柴胡、郁金、茯苓、神曲、苍术、泽泻、茵陈各15g，当归、白芍、党参、白术、鸡内金、厚朴各10 g，陈皮30 g，丹参20 g，炙甘草5 g。中药共14剂，1 剂/d，水煎取汁约300 ml，分早晚两次饭后温服。嘱注意休息，清淡饮食。2015年7月25日二诊：精神好转，右胁不适及乏力感减轻，食后偶腹胀，痰少，无诉恶心，少许口干苦，胃纳改善，尿淡黄，大便稍可成型。舌质红边有齿印，苔薄白，脉弦略滑。守方继续服用2周。2015年8月9日三诊：无诉右胁不适及乏力等，无腹胀，偶有口干苦，胃纳可，二便调。舌质红边有齿印，苔薄白，脉弦细。复查肝功能：AST 46U/L，ALT 51U/L。守方去茵陈、苍术、厚朴继续服用2个月。并嘱患者加强体育锻炼，清淡饮食，控制体重，并以鹧鸪茶10 g，午、晚餐后代茶饮。治疗3个月余后患者症状消失，复查肝功能基本正常，B超示，轻度脂肪肝。

按：该患者为中年男性，长期饮食不节，嗜食膏粱厚味，以致水反为湿，谷反为滞，积于胁下，日久影响肝之疏泄而成肝癖。加之痰湿阻滞中焦，日久脾胃力衰，运化失职，湿邪不化，水饮内停，聚而生痰，致使痰湿内停。而胁肋为肝之所布，肝气不疏故可见右胁部胀闷不适；痰湿加重阻碍脾胃运化，故见纳差，乏力，腹胀，咽中有痰；肝胃不和，胃气上逆，故可见恶心；肝脾不调，故大便时干时稀。结合舌脉均可辨证为肝郁脾虚、兼夹痰湿。选调肝一方作为主方以疏肝健脾。方中柴胡为君，疏肝理气；当归、白芍滋养肝血，以柔其肝，并可防止柴胡升散太过；郁金助柴胡以增行气解郁之功；党参、茯苓、白术、甘草以补土培本，健脾益气；胃纳较差故加鸡内金及神曲以增健脾益胃消食之功；加入丹参主要取其活血化瘀之功；在调肝一方基础上加入苍术燥湿健脾，泽泻利水渗湿，厚朴行气除满，并助苍术除湿运脾，陈皮理气化滞，合厚朴以复脾胃之升降；患者舌苔白腻偏黄、小便黄，考虑湿浊日久，有化热之像，故加入茵陈以清热化湿、降酶护肝。全方以调肝理脾为治疗中心，根据兼证加入除痰化湿之品，并根据实验室指标加入降酶保肝之品,体现了蔡师在治疗过程中围绕调肝理脾、辨病与辨证相结合的临床思路。该方在非酒精性脂肪肝的治疗过程中运用较广，收效较好。此外，在治疗非酒精性脂肪肝过程中，蔡师多嘱患者坚持饮用鹧鸪茶。鹧鸪茶作为海南一种极具民族及地域特色的特色茶饮，具有明显的消炎利胆、健脾养胃、解油腻、助消化等功效，被历代文人墨客誉为“灵芝草”[14]。且其味甘，甘冽爽口，患者较能接受长期服用。临床研究表明其能有效缓解非酒精性脂肪肝患者的临床症状、改善肝功能，并明显减轻肝脏的脂肪沉积以及肝纤维化程度，长期饮用可有效防治非酒精性脂肪肝。此外，在运用调肝一方治疗非酒精性脂肪肝的过程中，考虑到该病与肥胖及脂代谢异常等代谢综合征密切相关，而代谢综合症与患者的饮食及生活习惯密切相关，故蔡师强调在药物治疗之外，还应配合饮食控制、适当运动、调节情志以及良好的休息[15-18]。通过饮食控制和运动达到控制体重的目的，调节情志以疏肝之气，良好休息以使肝脏得到良好修复。非酒精性脂肪肝患者在肝功能复常以后，还仍应坚持饮食及生活习惯的调节，以防复发。