李平教授关于附子反半夏用药经验总结*

陈思思，李 平，邵翠丽，孙 婷，王 燕

1.安徽中医药大学(合肥 230000)；2.安徽医科大学第一附属医院(合肥 230000)

附子为毛茛科植物乌头的侧根，毒性比川乌、草乌小，常与半夏配伍治疗寒痰所致恶性肿瘤，证见胃气不和之恶心呕逆、肺气不降之咳喘、风寒湿痹之筋骨疼痛等，临床运用屡见不鲜。而二者配伍属于中药“十八反”之一，被视为临床禁忌。古今医家对附子反半夏一直存在争议。

李平，男，博士，教授，硕士生导师，主任医师，创建安徽省中医药学会肿瘤专业委员会与安徽省中西医结合学会肿瘤专业委员会并任主任委员与副主任委员。现为卫生部国家临床重点专科中医肿瘤专科学科带头人、国家中医药管理局重点学科中医肿瘤病学学科带头人。从事中医临床30余年，擅长肺癌、食道癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌以及骨转移癌的中西医结合综合治疗和常见老年病的中医治疗。主持国家与省级课题四项，曾获省科技进步二等奖一项；参加编写4部专著，在CN刊物上发表论文30余篇。本文就附子与半夏配伍的理论渊源、临床运用、药理研究、个人经验进行探讨，供临床参考，以期对“十八反”有新的认识。

1 附子反半夏溯源

《神农本草经》最早提及相反，书中描述药物七情时提出“勿用相恶、相反者”。然书中未见提及相反原因。而后韩保舁《蜀本草》初次提及“十八反”，“凡三百六十五种，有单行者七十一种……相反者十八种；相杀者三十六种，凡此七情合和视之。”然“十八反”内容并未说明。陶弘景《本草经集注》最早具体记录“十八反”，提出“乌头反半夏”。清代《本经逢原》中首次提及“附子反半夏”，至此附子、半夏相伍也被视为临床禁忌。

2 附子反半夏古今运用

附子反半夏的经典案例最早可追溯到张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》。附子反半夏运用具体可见之《伤寒论》之小青龙汤加减(小青龙汤之“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”)、《金匮要略》之附子粳米汤、赤丸方、竹叶汤加减(竹叶汤之“呕者，加半夏半升”)。附子反半夏的配伍运用后世主要有[1-8]：唐代孙思邈《千金要方》之大五饮丸、附子五积散；宋代《太平惠民和剂局方》之渫白丸、十四味建中汤，《扁鹊心书》之附子半夏，《圣济总录》之半夏汤；元代《世医得效方》之大省风汤；明代《医学入门》之半附汤、《证治准绳》之小半夏汤、《丹台玉案》之调胃和中汤；清代《辨证录》之洗心汤、《张氏医通》之附子散、《赤水玄珠》之三生饮。现代姜春华、朱良春、颜德馨、丁甘仁、郑重光、李可、李方洁、梁超等诸位名医的医案中，半夏与附子则作为药对随证加减。《中医方剂大辞典》则收集半夏与附子同方应用者502首。

3 附子、半夏的实验研究

李玲等[9]研究附子、半夏单用及配伍应用对缺血再灌注大鼠心功能和心肌超微结构的影响，结果发现附子与半夏配伍可改善缺血再灌注大鼠心功能, 减少心肌梗死面积, 改善心肌线粒体超微结构，且较二药单用效果佳。滕培颍等[10]研究发现，附子半夏汤能使阳虚模型大鼠心、脾、肾、小肠组织的Na+-K+-ATP酶活力增加，提高能量代谢水平，从而提高各脏腑的整体机能，纠正模型动物的阳虚状态。赵智慧等[11]人研究附子与半夏不同配伍煎剂对大鼠的毒性，无明显心、肾毒性，可能具有肝毒性，且比例间肝毒性无显著差异。孙世晓等[12]研究生附子、生半夏对小鼠心、肝、肾质量及指数有显著影响, 将生附子和生半夏组合后给小鼠急性灌服, 对小鼠心、肝、肾等脏器的质量及指数的影响进一步加强, 统计具有显著性差异。张鲁等[13]研究发现二者的煎剂对蛙体的心率无明显影响，但减弱心肌收缩力。许皖等[14]则对生川乌、生半夏反药组合的实验研究进行归纳组合来探讨其宜忌条件，总结结果初步认为生川乌与生半夏1∶2配伍为实验的禁忌条件，对心、肝、肾组织的损害大，各高、中、低剂量组(折合于临床成人剂量的45倍、10～15倍、3～6倍)之间无差异，侧面也说明二者配伍并非绝对禁忌。

整体来说，对于反药的实验研究，能看到有毒、无毒两种结果，无法决定谁是谁非。对于实验研究得出毒性的结论，均是对于单纯的反药组合进行探讨，而中药讲究的是整体配伍，合理地运用。附子、半夏均具有毒性，它们的用药剂量、配伍比例、炮制方式、煎煮方式、煎煮时间等均可影响药物的疗效及实验结果。

4 李平教授运用附子、半夏经验

笔者导师李平教授最常用制附子、姜半夏作为药对治疗寒痰所致恶性肿瘤，证见胃气不和之恶心呕逆、肺气不降之咳喘、风寒湿痹之筋骨疼痛等。李教授从事中医肿瘤临床30年，每日门诊常以制附子、姜半夏作为药对随机加减，每每收获良效，未见明显不良反应。李教授认为，肿瘤形成的根本原因是元气化生异常，内生瘤毒。瘤毒之性隐缓、猛烈，暗耗正气，瘤毒又易于传变、扩散，常随气血或络脉旁窜他处，易致痰瘀凝滞，津液代谢失常，水湿停聚[15]。痰、瘀、毒胶结，终致肿瘤产生。而痰邪、毒邪易流窜、变幻多端，内而五脏六腑，外而四肢百骸、肌肤腠理。痰滞于肺，则肺气宣降不利，故而喘急咳嗽。痰留积胃肠，则肠鸣腹痛，吐泻而作寒热。溢饮流于四肢，则身体疼痛，四肢肿重。痰为阴邪，易伤人阳气，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，日久病则及肾，故患者常表现为肺脾气虚、脾肾阳虚。痰、毒胶着，加之元气亏损，阴盛则阳衰，以致津液凝滞，不能正常运化输布。痰有寒热之别，而笔者导师针对寒痰所致恶性肿瘤，常用制附子、姜半夏相伍。张仲景言，“病痰饮者，当以温药和之。”温药有利于痰饮水湿之分化，而寒得温则散，血得温则行。李教授则从温化、扶阳等角度切入治疗寒痰所致之肿瘤。

纵观《伤寒论》用附子诸证[16]，病机不外虚实两字。虚则阳气虚(肺、脾、心、肾)。实则寒湿痹阻(脾脏和经络)。附子为温补阳气之第一要药，既可温一身之阳，又可挽救散失之元阳，提高机体免疫力。附子具有很好的温阳散寒、止痛之功,《本草正义》言，“附子辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温固冷,彻内彻外,凡三焦经络诸脏诸腑果有真寒,无可不治”。《本草备要》中描述附子云，“能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”现代药理学证明附子具有明显的强心、抗心律失常、抗炎、提高痛阈、抗衰老、抗肿瘤、提高免疫的作用。附子粗多糖和酸性多糖抗肿瘤作用明显,可增强机体的细胞免疫功能,诱导肿瘤细胞凋亡和调节癌基因的表达。

半夏为化痰散结要药，止吐作用效佳。仲景方中皆用生半夏，今以姜半夏用之，生姜一则加强止呕，二则解毒。半夏燥湿化痰，为治湿痰之要药，辛散消痞，化痰散结，兼降逆止呕，与附子相伍，增强其温化寒痰、湿痰之力，从而分消寒、痰、湿、瘀诸邪。半夏含多种化学成分(生物碱、氨基酸、脂肪酸、半夏蛋白、多糖等)，药理活性显著。生物碱是半夏发挥镇咳祛痰作用的最有效成分，多糖次之。半夏蛋白、多糖、生物碱抗肿瘤作用显著，可诱导肿瘤细胞凋亡。有研究表明 ：半夏稀醇或水浸液明显抑制实验性肿瘤S180、HVA、U14、Hela细胞, 半夏所含的葫芦巴碱和β-谷甾醇及其类似物也表现有明显抑癌作用，半夏的炮制品总生物碱可抑制慢性髓性白血病细胞，半夏的多糖组分也有活化抗肿瘤作用。

《内经》言，“阳化气，阴成形”。肿瘤的产生，与“毒、痰、瘀”密切相关。寒痰滞于体内，易阻遏气机，损伤肺阳、脾阳,日久则损及肾阳。治疗当以温化、扶阳。附子为温阳、散阴寒之要药，能通行十二经脉，半夏为治湿痰之要药，能转化患者体内有形、无形之痰湿，二者配伍，温化分消寒、痰、湿、瘀诸邪，一举而四得。李教授针对患者五脏虚损差异，温阳常用制附子、肉桂、鹿角霜、干姜加减，化痰常用姜半夏、大贝、瓜蒌皮加减。制附子、姜半夏用量多为10 g，若患者寒气重，制附子最大用量可为30 g(为确保用药安全，嘱患者制附子10 g先煎0.5 h、15 g先煎1 h、30 g先煎2 h为佳)。中药治病实质是以药物的偏性纠正人体的偏性的过程，中药之毒性即是药物之偏性。正如清代名医郑钦安所言，“病之当服，附子、大黄、砒霜是至宝；病之不当服，参芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜”。而现代研究观察示，联合运用附子、半夏治疗恶性肿瘤未见心、肝、肾及血液毒性。

5 典型病例

吴某，女，56岁，2018年10月7日初诊。患者2017年11月24日因“干咳无痰4月余”至安徽省中医院行全身体检，CEA：37.61 ng/ml，胸部正位片：右上肺占位，遂就诊于安徽省立医院南区，2017年11月25日胸部CT示：右肺门占位伴纵隔淋巴结肿大，考虑中央型肺癌可能。2017年11月29日行纤支镜检查，诊断：右上叶肺癌累及右主及中间支气管。病理诊断：(右肺上叶，活检)肺小细胞癌。免疫标记(017-388)：Syn(+)，CgA(+),CD56(+),CK(+),TTF-1(+),ki-67(+)70%。2017年11月30 日PET-CT示右上肺中央型肺癌伴纵隔及左肺门淋巴结转移可能，排除化疗禁忌症后，于2017年12月5日予EP方案化疗4个疗程，期间出现IV度骨髓抑制，后于2018年6月7日更改为IP方案，后再度出现IV度骨髓抑制。于2018年8月依托泊苷胶囊50 mg口服1次/d.d1-10化疗，联合阿帕替尼 0.25 g口服3次/d靶向治疗至今。就诊期间一直在门诊口服中药至今。刻下：颜面浮肿，头晕乏力，形寒肢冷，咳嗽伴白痰，食欲减退，睡眠差，二便正常，舌淡胖，伴齿痕，苔薄白，脉沉细。脾肾阳虚，水瘀互结。治以温肾健脾，利水通络。处以：淡附片、陈皮各12 g，肉桂3 g，鹿角霜、姜半夏、黄芩、生地、旋覆花、莱菔子各10 g，阿胶9 g，三七粉3 g，厚朴、生甘草各 6 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。二诊：10月21日，咳嗽、咳痰明显减轻，仍有头晕、乏力，食欲不振，舌淡，苔薄白，齿痕稍减轻，脉沉。诊为瘤毒内阻，水瘀互结，上方加蒲公英10 g，蜈蚣4 g，焦山楂10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。三诊：服药2个月余后症状缓解，12月17日复查胸部CT：右上肺癌伴阻塞性肺炎，纵隔多发肿大淋巴结，较10月7日老片右上肺病变范围明显缩小。评估患者病情部分缓解，遂继续辨证用药。

按：患者系右肺小细胞肺癌广泛期，元气化生异常，内生瘤毒是肺癌形成的根本原因。瘤毒之性暴烈顽固、毒势鸱张、正气难抗，浸润和转移亦随之产生。而痰、瘀、毒胶结，暗耗正气，日久则耗伤脾肾之阳气。脾肾阳气虚衰，温煦、运化能力减弱，则可见形寒肢冷，食欲减退；脾肾两虚，不能运化、输布水液，则见颜面浮肿；肾水亏少，虚火炎上，不能上冲脑髓，则眩晕乏力；阴阳不交，则难以入睡。舌淡胖，伴齿痕，苔薄白，脉沉细，则为阳虚阴盛之象，故处方予以温肾健脾、利水通络，同时辅以扶正解毒之剂口服。温阳予淡附片、肉桂、鹿角霜，化痰予姜半夏、旋覆花、莱菔子。肉桂、附片、鹿角霜味甘而大热，散寒止痛力强，善治脘腹冷痛甚者及寒湿痹痛证，二者又能补火助阳，用治肾阳虚证及脾肾阳虚证。附子杂于阿胶、三七、甘草中，杂于生地、黄芩中，如冬日可爱，补虚法也；佐以肉桂、鹿角霜之热，佐以半夏、厚朴之温，如夏日可畏，救阳法也。

6 小 结

综上所述，中药“十八反”虽属中药配伍禁忌，但查阅有关的研究文献发现无论是文献记载、还是临床应用，都是相互矛盾的。何况乌头、半夏同用，在医圣张仲景已开先河。实验研究的结论也存在些许差异，然组方配伍大多显示无明显心、肝、肾毒性。由此可见，附子与半夏相反均没有强有力的证据，就临床运用来说，不应该拘禁于相反之说。进一步搜索文献发现，古今对十八反每一对反药都有成功应用案例。我们应该“尊古而不泥古”，“十八反”应该重新审视其合理性。