周衡教授运用苓桂术甘汤治疗痰饮病经验浅析

胡花婷，何侃成，李东芳，林泉成

1. 湖南中医药大学中西医结合学院(长沙 410007)；2.中南大学湘雅二医院(长沙 410001)；3.湖南省肿瘤医院(长沙 410006)；4. 湖南中医药大学附属第一医院(长沙 410007)

痰饮病临床较为常见，其致病广泛，表现形式多样，病因病机复杂，苓桂术甘汤为治疗痰饮病常用的经方，《伤寒论》及《金匮要略》均有所谈及，周衡教授为湖南省名中医，享受国务院特殊津贴专家，从事临床与教学50余年，我国知名仲景学说研究专家，现已82岁高龄，仍坚持每周2次门诊，擅长使用经方治疗内科常见疾病及疑难杂症[1-4]，临床屡获佳效，笔者有幸跟随周老门诊学习，临床上发现周师治疗许多疾病都是从痰饮角度考虑，苓桂术甘汤运用较为频繁，其治疗的疾病包括心系、肺系、神经官能症、妇科、五官科等疾病，现将周老运用苓桂术甘汤治疗痰饮病经验浅析如下。

1 病因病机

痰饮有广义与狭义之分，广义痰饮包括痰饮、悬饮、支饮、溢饮四类，周师认为四饮之中“痰饮”属狭义之痰饮，仅指饮邪停留于肠胃的病变，虽名痰饮，重点论述饮，《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气,上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。此为人体水液正常运行的情况，通过五脏六腑和三焦共同完成水液代谢的全过程，周师认为痰饮病的形成是由于此过程被破坏，又分为内因和外因，现代人由于生活方式及习惯的改变，常常饮食不规律，强调多饮水对身体健康有益，各种冰饮料、茶水等导致患者饮水过多，冰冻饮料易损伤患者中焦阳气，久之中阳受损，《痰饮·咳嗽病脉证并治第十二》云：“夫病人饮水多，必暴喘满，水停心下，甚者则悸，微者短气”指出“夫病人饮水多，必暴喘满”是痰饮病骤发的外因，由于患者饮水过多，水湿运化不及，停聚于胃，庸滞气机，肺失宣降，为一时性停水证，此为外因，患者素体中焦阳虚，脾不健运，水液气化输布失常，导致水邪上犯，水气上冲，同时痰饮病又与心、肺、肾三脏阳气虚弱，气化不利，三焦通调水道功能失常，水液输布不及停聚有关[5]，此为痰饮病形成主要内因，内虚外犯，内外相引而致痰饮。

2 方证对应

周师临床运用苓桂术甘汤注重方证对应，有是证，则用是方，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》亦说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”体现了“有是证则用是方”的基本原则，周师认为“方证对应”是张仲景辨证的核心思想，临床上应当抓住主症，综合兼症，随证治之，痰饮病由于中焦阳气虚弱，气化不利，水液停聚而成，饮邪最易伤及阳气，所以，治疗痰饮病需借助于温药以振奋阳气，开发腠理，通调水道，又可杜绝痰饮滋生之源，温药是治疗痰饮病的不二法门[6]，《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之”为痰饮病的治疗大法，张仲景述及苓桂术甘汤原文共有三条，《伤寒论》67条原文：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之，《金匮要略》16条原文云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，17条原文 “夫短气有微饮，当从小便去之”，“苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，《金匮要略心典》曰：“痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩，苓桂术甘温中去湿气，为治痰饮之良剂，是即所谓温药也。清代伤寒大家尤在泾认为苓桂术甘的主要方证为“头眩、胸胁部虚满不适等”[7]，《刘渡舟临证伤寒指要》中刘渡舟教授认为苓桂术甘汤的主要方证为“胸腹胀满、心悸短气、头晕、水气上冲等”[8]，著名经方大家黄煌教授则认为苓桂术甘的主要方证“胸胁部胀满、胃内振水声、眩晕、心悸”[9]，而周衡教授认为苓桂术甘汤的主要方证为“头晕、心悸、恶心欲呕、胃脘部胀满、小便不利、舌质淡胖苔水滑、脉沉弦”，周师运用苓桂术甘汤注重舌象，患者一般舌质淡嫩、或胖大、苔水滑或白厚，表现为水饮内停之象，凡是符合此方证的，无论头晕、心悸、高血压、哮喘、过敏性鼻炎等均可使用，体现了周师运用苓桂术甘汤遵从“方证对应”的原则。

3 量病对应

周师言“中医不传之秘在剂量”，因此临床上常根据疾病的性质、病情的轻重调整药物的剂量，使药物剂量与疾病相对应，避免病重药轻、病轻药重等情况，苓桂术甘汤原方仅用四药，药味简洁，组方严密，方中茯苓健脾渗湿；桂枝通阳降冲；白术、甘草健脾益气，培土利水；茯苓、白术相配，增强健脾利水之功；桂枝、甘草相伍更加发挥温通阳气之功，全方主治中阳气虚、痰饮内停之证[10]，《伤寒论》中的苓桂术甘汤由“茯苓四两，桂枝三两，白术二两，炙甘草二两”组成，周师认为治疗心悸时，茯苓的用量必须要大，一般至少30 g以上，而治疗眩晕时，则白术用量宜大，《名医别录》云：“白术为治疗眩晕之要药”[11]，张仲景所创治眩名方，诸如泽泻汤、术附汤均重用白术，以白术为君药治疗眩晕，成人至少用至25 g以上，且必须用生白术，而不用炒白术，若治疗心阳虚衰，下焦水寒上犯，水气上冲之心悸、胸闷、失眠等证，桂枝用量宜大，桂枝一般用至15 g以上，且茯苓与桂枝必须同时使用，若无桂则不能通心阳而降冲逆，无茯苓则不能化饮利水，因此茯苓、桂枝配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药[12]。

4 合用经方

临床上患者病机错综复杂，往往一方不能解决患者所有证候，此时则需要经方合用，经方合用可以扩大适用范围，增加疗效，何庆勇名老中医云：“医之为道在乎达权通变，而经方活用之关键在乎合用”[13-15]，周师在临床中治疗患者心悸、头晕时，若患者兼有气虚的表现，则合用外台茯苓饮，加强益气化饮之功效，若见患者月经不调，小腹隐痛不适，小便不利，合用当归芍药散，若患者夜寐不得安，口干口苦，舌苔黄腻，则合用黄连温胆汤，若兼见患者咽喉异物感不适，吞之不下，吐之不出，伴有痰多，胸闷，则合用半夏厚朴汤，周师言痰饮之邪变化多端，怪病多责之于痰，痰饮之邪可阻气机、可化热、可成包块，因此在温化痰饮基础上可合用其他经方，治疗痰饮病才会有更好的疗效。

5 善用类方

清代徐灵胎《伤寒论类方》序“……而后悟其所以然之故，于是不类经而类方”，周师言善用类方及借助类方思想化裁经方是临床应用经方的一个重要方法，若患者自觉有气从少腹往上冲逆、胸满憋气、心慌心悸，欲作奔豚，此为心阳虚衰，无以震慑下焦水寒，水寒之气上冲，宜温通心阳，化气行水，方用苓桂枣甘汤，此方为苓桂术甘汤去掉白术，加桂枝一两，大枣十二枚组成，苓桂枣甘汤证为心阳虚，下焦寒水欲上冲为患，见脐下悸动而奔豚欲作，故治以大枣补脾益气，培土制水，并重用苓桂以利水平冲，若兼见患者心下悸、胀满不适，胃中有振水音，口不渴，脉弦而舌苔白滑，此为胃阳不足，水停中焦的表现，当温胃阳，散水饮，方用茯苓甘草汤，茯苓甘草汤为苓桂术甘汤去掉白术，减茯苓、桂枝各一两组成，周师言临床不可拘泥一方，有是证则用是方，以方测证，以证测方，合用经方，善用类方，以提高临床疗效。

6 典型病例

病案一 患者，陈某，女，46岁，患者于2018年6月6日无明显诱因出现眩晕，无法自由行走，活动即晕，遂就诊，诊断为美尼尔氏综合症，西医治疗1个月后，未改善，于2018年6月15日来我院门诊就诊，患者眩晕随体位改变而改变，平躺时眩晕减轻，活动后眩晕加重，清晨和夜间严重，伴有耳鸣、心悸、口干不欲饮、恶心呕吐、胀满不适，同时大便干结，排出费力，3-4 d1次，小便短少不利，面色晄白，形体稍胖，舌质淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，脉沉滑。中焦阳虚，痰饮内停，上犯清窍之证，治温补脾阳，祛饮化痰，方用苓桂术甘汤加减，茯苓60 g，桂枝15g，生白术40g，泽泻30g，法半夏、甘草各10 g，处方7付，日1剂，水煎，分2次早晚饭后1 h后温服。2018年6月24日二诊：诸症减轻，效不更方。茯苓40 g，桂枝、甘草各10 g，生白术、泽泻各30 g，继续处方7付，2018年7月2日三诊，无明显头晕、无耳鸣、心悸、恶心等症状，大便也正常，1个月后随访，未再头晕。

按：周师言苓桂术甘汤治疗头晕有一个特点是患者头晕随体位改变而加重，轻则闭目即止，重者如坐舟船，因为水饮之邪可流动，无处不到，患者舌质淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，一派阳虚痰饮内停之像。周师言判断痰饮病，当从舌脉以及症状来看，该患者面色晄白，舌质淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，脉沉滑，此为典型的痰饮内停之证，而且痰饮之邪较重，当重用茯苓、白术以治水止眩，加法半夏以降逆止呕，桂枝温阳化饮，笔者当时问周师，该患者大便干结，是否要加通便之药，周师言此为中焦阳虚不运，痰饮内停之证，脾阳亏虚，水气不化，津液输布失常，则小便不利而大便反秘结，此时应当温补脾阳，化气行水，而非下之，如此脾阳健运，气化正常，水液输布正常，则诸症自愈。

病案二 患者，胡某，女，42岁，2018年6月13日，咽喉有异物、闷塞感3个月余，吞之不下，吐之不出，伴有舌头、嘴角麻木、心慌心悸、胃脘部痞闷等，夜间平躺时加重，稍头晕，口干不欲饮，强喝则腹胀，白带清晰量多，月经期时小腹隐痛不适，月经颜色、量正常，纳差，大便正常，小便频数，舌质淡，苔薄白稍水滑，脉沉弦。痰饮交阻搏结于咽喉，水气冲心所致，当祛痰化饮，平冲降逆，予以苓桂术甘汤合半夏厚朴汤加减，茯苓30 g，桂枝、厚朴、紫苏子各15 g，白术20 g，甘草、法半夏、苏叶、陈皮各10 g，生姜5片。处方7付，水煎，日一剂，分2次温服。二诊2018年6月20日，患者自诉服药后咽喉非常舒服，异物感明显减轻，心慌心悸症状减轻，只是舌头、嘴角仍麻木，稍头晕，白带也较前减少，查看舌脉同前，处方苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减，茯苓20 g，白术、陈皮各15 g，桂枝、甘草、法半夏、天麻、枳实各10 g，处方7付。三诊2018年7月2日，诸症缓解，嘴角麻木感较前缓解，偶尔麻木，此次就诊恰逢患者月经期，诉小腹隐痛不适，伴有乳房稍胀痛，月经量、色可，余未诉特殊不适，饮食、二便无异常，舌脉，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。处方苓桂术甘汤合当归芍药散：茯苓、当归、白芍、泽泻各15 g，桂枝、白术、川芎各10 g，益母草20 g，鸡血藤30 g；处方7付，水煎，日一剂，分2次温服；随访1个月，患者未诉特殊不适，月经正常。

按：周师言：此为痰饮交阻搏结于咽喉、水气冲心所致，徐忠可在《金匮要略》曰：“若心下有痰饮，心下即非胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主，唯其气挟寒湿，阴邪冲胸及胁而为支满，支者，撑定不去，如痞状也。痰饮病与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关，心阳不足，不能震慑下焦水寒之气，脾为中土，脾阳虚，不能运化，水液代谢、气化失常，容易导致痰饮内生。另外，肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪，周师言由于心阳虚衰，不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚则发为水气上冲，上冲症状依部位不同表现各异，包括冲心的心悸，冲头的头眩，冲咽喉的堵塞感、冲泪目的结膜炎、目眩等，该患者出现咽喉异物感，伴有舌头、嘴角麻木、心慌心悸的症状，皆为痰饮搏结，水气上冲所致，方用苓桂术甘汤以祛痰化饮，平冲降逆，一诊合用半夏厚朴汤加强温化痰饮的效果，二诊诸症减轻，唯有舌麻仍旧，考虑为风痰上扰所致，合用半夏白术天麻汤祛风化痰，三诊诸症减轻，转调理月经，合用当归芍药散以养血利水，周师以苓桂术甘汤为基础方，根据患者不同症状进行合方，临床疗效甚佳，周师言看病当抓主要病机，方证对应，切不可被疾病表面现象所迷惑。

7 小 结

本文论述了周师对苓桂术甘汤的临床经验，周师认为临床治病应当遵循“有是证，用是方”“方证对应” 的原则，周师认为苓桂术甘汤主要方证为“头晕、心悸、恶心欲呕、胃脘部胀满、小便不利、舌质淡胖苔水滑、脉沉弦”等，临床上应当抓主证，不可拘泥一证，当患者病机复杂，证候较多时，切不可拘泥一方，应当合用经方、善用类方，凡是符合此方证的，不论某种疾病，均可使用，同时在使用过程中应当根据疾病性质，进行药物剂量的调整，若患者水饮重，则重用茯苓，至少用到40 g以上，若患者临床表现水气上冲症状严重，则重用桂枝，若患者眩晕严重，则重用白术，白术至少用至30 g以上，周师认为苓桂术甘汤虽然只有四味药，若方证对应，临床可达到“一剂知，二剂已的效果”。周师言临床看病要学会方证对应，讲方不离证，辨证不离方，这样不仅能保证理、法、方、药一气贯通，也能确保临床的治疗效果。