方证现代研究中的有关概念浅析

刘丽梅，王瑞海，陈 琳，柏 冬，牛燕梅

（中国中医科学院中医基础理论研究所 中医方证研究中心，北京 100700）

1 方证中“方”的概念范畴

1.1 “方”的概念

方证研究中的“方”即方剂，它包含“方”和“剂”两个层面的含义，方即医方，剂指调配、调剂，包括剂型和用法用量。方剂是在中医药理论指导下，通过辨证审因来确立治法，选择适宜的药物，按照组方原则合理配伍，并酌定药味用量、用法而成的用药形式。

1.2 “方”的概念范畴

对方证研究中“方”这一概念的理解学者们的认识是基本一致的。方剂具备作用性质（温清补泻）、作用部位（表里上下）、作用力度（强弱）、作用缓峻及趋势（升提、降逆、发散、内收）4个基本要素［1］。

2 方证中“证”的概念范畴

2.1 “证”的概念

方证研究中的“证”即为证候，是在疾病发生和演变过程中某阶段机体状态的本质反映，它以相应的症、舌、脉、形、色、神而表现出来，不同程度地揭示病因、病机、病位、病势以及正邪双方的力量对比，是对疾病所处一定阶段的病机概括。

2.2 “证”概念范畴

对方证研究中“证”这一概念的理解学者们认识虽然不完全一致，但从不同角度对“证”进行了阐述。从组成来看，证由症状、体征和客观指标三方面内容构成［2］；从层次来分，证分为主证、兼证、变证、夹杂证4个层次，其中主证在证候中居主导地位［3］；证具备病性（寒热虚实）、病位（表里上下）、病情（轻重）和病势（缓急、上逆、下陷、外脱、内陷）4个基本要素［1］，它具有整体性、复杂性、模糊性、恒动转移性、隐匿性和相关性等特性［4］，是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统［5］。中医方证现代研究在多数情况下的方证之“证”是指“病机”［6］。

3 “方证”的概念范畴

3.1 “方证”的概念

在“方证”概念中，方即方剂，证，即证候，证候以方剂命名，就是方证［7］。方证是应用某一方剂的临床指征或标准，是方剂的主治病证。

3.2 “方证”的概念范畴

对方证研究中“方证”概念本身的理解学者们的认识是一致的，证以方名即为方证。有的学者对方证的内涵外延提出了独到的见解，这便于从不同角度、不同层次对“方证”加以理解。

3.2.1 方证学 有学者提出了方证学的概念，方证学就是研究以方应证、方证间关系以及方证的本质、属性、内涵、外延等相关知识的学问。就方证学的内涵讲，主要在于揭示方与证本身的实质涵义［8］。

笔者认为，方证学概念的提出有利于从专业学科的角度开展对方证的研究，以提高方证在临床的应用，在揭示“方”、“证”本质研究的同时，更应关注“以方应证”的机制和随证加减的方剂变化规律。

3.2.2 方证的内涵和外延 有学者提出，方证的内部结构和方证的外在变化两个概念：①方证的内部结构是由证象（临床表现）、证质（病因病机）、证治（治则治法）、证方（方剂药物）4个要素构成的。这4个要素分又为2组，第1组是证象与证质，证象是证质的外在表现，而证质是证象的内在本质；第2组是证治与证方，证治是对证方的指导原则，而证方是对证治的具体实施；②方证的外在变化是指1个方证运动和发展的变化，即由1个方证发展变化成为另一个方证，或这一类方证发展变化成为另一类方证，从而了解这一方证与另一方证、这一类方证与另一类方证之间的关系。方证变化的内容分为主治证、适宜证、禁忌证、兼夹证、变化证、坏病证、类似证等7个层次，方证的层次关系表现在其主治证、适宜证、兼夹证、变化证、坏病证有递变性质。主治证是方证的主证或典型证；适宜证是方证的非典型证，它有可能是主治证的前驱证，亦可能是主治证的发展证。而禁忌证虽然是主治证的否定证，但有可能是兼夹证、变化证、坏病证的适宜证。类似证是主治证、适宜证、兼夹证的形似证，但很有可能就是变化证或坏病证［7］。

笔者认为，方证的内部结构和方证的外在变化两个概念的提出对方证的内涵和外延阐述得非常清楚。证象与证质是医生对“证”的认识与判断，这一过程即为“辨证”，属于认识论的范畴；证治与证方是医生对“证”的处理方法，这一过程即为“施治”，属于方法论的范畴。方证的四要素是医生对证的认识与处理的高度统一，体现了中医理、法、方、药贯穿一致的独特性，故此方证是辨证论治的重要环节。在方证变化的7个层次中，通过对主治证、适宜证、兼夹证、变化证、坏病证递变的分析，使方证可能的变化一目了然，便于掌握方证变化规律，正确诊断疾病。

3.2.3 方证的研究内容 笔者认为，方证涉及方剂与证候，其研究主要内容有这样几个内容：①揭示方与证的内涵、实质。在方证体系中，方证的核心是“证”，而发挥功效的物质基础是“方”，所以，证实质的研究、方剂物质基础研究均是方证研究的重要内容；②方证的关键是方证对应，临床疗效取决于方证的对应程度，所以方证对应机理是方证研究的又一重要内容；③方证体系特征是病下系证、证下系方，方随证出，故随证加减方剂配伍规律也是方证研究的重要内容。

4 方证对应、方证相应、方证相关的概念范畴

4.1 方证对应、方证相应、方证相关概念的理解

“方证对应”这一概念，有学者称之为“方证相应”，有学者阐述应理解为“方证相关”，其内涵和外延主要有以下几个方面含义。

“方证对应”指的是一个方剂的功效和方剂内的药味及其配伍关系与其所对应的“证”之间存在着高度的统一性和针对性，即解决问题的方法“方”与矛盾问题“证”之间的高度一致性［9］。“方证对应”也有学者也称之为“方证相应”，一种解释是指方剂的主治病证范畴及该方组方之理法与病人所表现出来的主要病证或病机相符合［10］。一种解释是指方剂所体现的治法与其所治之病的主要病机相对应［1］。

笔者认为，上面给出的这3种定义其含义基本是一致的。定义的前半部分“方剂的功效和方剂内的药味及其配伍关系”、“方剂的主治病证范畴及该方组方之理法”、“方剂所体现的治法”要表达的内涵是一致的，“方剂的主治病证范畴”也就是方剂的作用所能达到的“功效”，而“方剂的功效”体现的是方剂的“治法”，它们所表达的内涵是一致的；定义的后半部分“证”、“主要病证或病机”、“主要病机”内涵基本一致的，因为“证”揭示了病因、病机、病位、病势等，主要是“对疾病所处的一定阶段的病机概括”，所以表达的内涵相符合，只是概括的外延的稍有所不同。

有学者认为，高度对应于特定证的方剂只是理想中的，临床上可用于治疗某一病证的方剂常有多首，这些有效方剂实际上可能更多地表现为方剂与病证之间不同程度的对应关系。因此，将方证间不同程度的对应性表述为“方证相关性”可能更具有逻辑概括性。“方证相关”是指一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性［11］。

笔者认为，将方证辨证中方和证的关系称作“方证对应/方证相对”还是“方证相关”应该从两个方面来看。一方面，“方”和“证”可以达到高度的统一性和针对性。因为“证”是“对一定阶段的病机概括”，此阶段“证”是相对稳定的，那么总能有1个方剂所体现的治法与其所治之病的主要病机相对应，是否能达到“高度的统一性和针对性”主要看医者的医术，关键辨证要准，辨证正确即可达到“方证对应/方证相对”。另一方面，“方证相关性”也有道理，因为“证”具有恒动转移的特性，它不是静止不变的，“证”随着病情的不断发展，可表现为不同方剂与病证之间不同程度的对应关系，即所说的“方证相关”。

4.2 “方证对应”的概念范畴

4.2.1 “方证对应”的内涵 ①方证对应是方剂与主证相对应。主证得以解决，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证也就自然迎刃而解［10］；②方证对应是指证不变方亦不变，方随证变，随证加减［10］；③方证对应是方证间病势、病位、病情、病性相对应。一是方剂的作用性质与疾病的病性相对应；二是方剂的药势与疾病的病势相对应；三是方剂的药力与疾病的病情相对应；四是方剂的作用定位与疾病的病位相对应［1］；④方证对应是一个动态对应。药物进入人体后，证对方有亲和、选择作用，方作用于证，使证递减与转化，方的利用率发生变化，此时方证之间就产生一定差距，由对应到不对应或对应程度较差［10］；⑤方证对应中方剂是有证而为，无证而不为。对证治疗时，才能体现药物的治疗作用，不对证治疗或机体处于非证候状态时，则治疗作用不明显［10］；⑥方证对应不仅可一方与一证相对应，也指一方与多证相对应。方剂由药物组成，一种药物在同一首方中，可取其某一种功效对应相关的疾病，由于同一药物的其他组分尚具备另外的功效，故本方还能对应另一种疾病。一方多证是以方中药物具有多层次、多方位的作用特点为基础，其在不同环境中有不同功效［10］。

4.2.2 “方证对应”的外延 ①方证对应与临床疗效。方证对应体现在对证用方上，有是证用是方，所以每一种病证肯定有一个最佳方剂，如此则体现方与证相对应，证与治相对应，理法方药环环相扣且对应；②方证对应与方剂配伍规律：方随证出，方因证变，因证变化而药物组成变化是方证对应的一般规律；③方证对应重在阐明方证关系。既然方证的关键是方证对应，临床疗效取决于方证的对应程度，那么方证之间必然存在一种特殊的对应关系，阐明这种特殊对应机理是方证研究深化的关键［2］。

4.2.3 方证关系的特殊形式 方证关系中有“一方多证”和“一证多方”的特殊形式，有学者认为“一方多证”和“一证多方”现象提示中医方证关系可能并不是人们通常所理解的“一方一证”或所谓的“牢固的对应关系，而是方与证之间的适配性或关联性，即“方证相关”［11］。

笔者认为，对“一方多证”和“一证多方”的现象可以这样理解。对于同一病证，不同的医生在辨证相同、治法相同的情况下，由于用药习惯的不同，可能会出现治疗同一病证的多个方剂，虽然这些方剂的组成不同，但方剂是治法的体现，所以这些方剂的功用与该病的治法是相同的，即出现“一证多方”的现象。至于“一方多证”则体现的是“方证相关性”，即一个方剂与不同的病证之间存在着不同程度的对应关系，此时的“方”和“证”之间可能不能全部体现出“高度的统一性和针对性”，只能是不同程度的对应。如经典方剂乌梅丸在临床可治疗数十种现代疾病，根据临床证候的不同，乌梅丸对有的病证的治疗可以达到“方证对应”的状态，对有的病证的治疗仅达到“方证相关”的状态，即出现“一方多证”现象。

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