李培旭清热益气通络法治疗痛风性关节炎经验总结*

唐桂军，郭泉滢，李培旭

河南省中医药研究院附属医院(郑州 450003)

李培旭老师是河南省中医药研究院附属医院的主任医师、硕士生导师，首批全国中医临床优秀人才，第五批国家老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家名老中医药专家传承工作室导师，河南省中医管理局“112人才学术带头人”。从医40余年，擅长治疗肾系疾病、泌尿系统疾病及疑难杂症。笔者有幸侍诊身侧，受益颇深，现将李老师应用清热益气通络法治疗痛风性关节炎的经验解析如下。

1 痛风性关节炎证候类比

痛风性关节炎归属于中医学的“痹证”[1]、“历节病”、“白虎历节”、“痛风”等疾病的范畴[2]。历代中医认为本病是脾肾二脏清浊代谢紊乱，浊毒内伏，复因劳累，暴饮暴食及外感风寒而诱发，故治疗上多从风寒湿邪立论[3]。李征采用健脾利湿法来治疗痛风性关节炎的急性发作[4]。李春雨等采用健脾益肾利湿通络法配合针灸治疗痛风性关节炎[5]、张洪华用清热除痹汤治疗急性痛风[6]、张艳等用清热利湿方治疗急性痛风[7]和李海玲等用清热养阴除湿汤治疗痛风急性期[8]均取得了较好的疗效。李孟飞等用四物汤加减治疗浊瘀热阻型痛风性关节炎[9]、邓水仙用五味消毒饮加减治疗痛风性急性关节炎[10]和邓发胜用羌活胜湿汤合四妙散加减治疗痛风性关节炎[11]也取得了很好的疗效。但李老师通过多年的临床实践总结出：现代人的痛风性关节炎发病有别于古人，因为现代人的饮食结构改变：肉食占比明显增加，辛辣饮食增多，饮水量不足；另外生活习惯改变，久坐、汽车、手机及电脑的广泛普及使人们的活动量明显少于前人，故本病的根本病机更多的应该是表现为本虚标实，其中本虚是肾虚，标实就是湿热浊毒瘀血为患。李师认为肾在体合骨生髓，为先天之本，根据《黄帝内经》“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”[12]的观点，痛风性关节炎发生的根本病因是肾虚，其中包括肾气亏虚和肾精不足；其次根据金代张子和在《儒门事亲》中关于痹病以湿热为根本的论述[13]。与清代林佩琴在《类证治裁·痛风》：关于肢体关节酸痛伴有肩背沉重的原因是湿热相搏所致的理论说明痹证的标证是湿热为主。另外林佩琴还指出肢体关节刺痛，停着固定不移者，是瘀血阻络。肢体关节灼热疼痛者，是阴火灼烧筋脉。周身麻木疼痛者，是气血凝滞不通所致”[14]。这些都说明痛风性关节炎发病的诱因包括湿热浊毒瘀血，是本病的标证。

2 清热益气通络法来源

清热益气通络法起始于金代张子和提出的湿热致痹的观点，而元代朱丹溪进行了补充，其在《丹溪心法》称痛风性关节炎为白虎历节风，并指出病因主要是风湿、痰、血虚、风热，在治疗上给出治痛风病的通用方，按上下肢分别选择用药，并创立清利湿热的二妙散来治疗湿热痹证[15]。清代叶天士在《临证指南医案》中对痛风性关节炎进行了补充和完善，他说本病初期是湿热之邪在经脉，发病日久则会瘀血进入络脉，这个病理演变过程的论述，对指导后世临床治疗用药具有极其重要的意义[16]。到清代的吴鞠通在《温病条辨·中焦》中指出湿热交互相蒸，蕴积于经络，导致寒热交争，骨骼关节出现烦热疼痛，其病因是风湿热，故治疗上宜清热祛湿通络，组方宣痹汤[17]是对痹证认识和治疗的补充与发挥。李师通过多年的临床实践认识到，痹证以寒邪致病引起的疼痛，虽然看起来程度重，但多为实证，治疗上很易入手，起效亦快；但风湿热的病机则较为复杂，属湿聚热蒸，病尚未入里，蕴于经络肌肉之间，虚实相间，本虚标实，治疗上相对困难。现在的人由于饮食结构和生活习惯的改变，肉食和辛辣饮食的增多，久坐和活动量的减少，使得现在的痛风性关节炎发生了很大的变化，临床上发病多以红、肿、热和剧烈疼痛为临床表现，李师认为本病的病机应属于机体素虚，加之外邪侵袭，湿热浊毒，留注关节，故应当按肾虚和风湿热论治，李老师指出治疗中要兼顾清热祛湿通络法和益气补肾两个方面，并总结出三藤四妙五物汤之基本方。

3 三藤四妙五物汤释义

三藤四妙五物汤组成：首乌藤、盐黄柏各9～15 g,忍冬藤、络石藤、黄芪各15～30 g，麸炒苍术、牛膝各10～15 g、麸炒薏苡仁20～30 g，桂枝6～12 g，芍药10～30 g，生姜、大枣各6～10 g。每日1剂，水煎两次，药液混合约800 ml，每次约400 ml分早晚两次，饭后1 h温服；或者每日1剂，水煎1L后代茶饮频服。忍冬藤：在《中药学》中记述本药的清热解毒作用虽比不上金银花，但其可以在经络中通行，从而可以消除经络中的风热毒邪，达到治疗痹病的目的[18]，故临床上李师常将本药用于治疗风湿热痹而表现的关节部红肿热痛、屈伸不利等症状，为君药。

首乌藤：主要功能是养心安神，祛风通络。现代药理研究证实本药具有抗菌抗炎、降血脂和明显的镇静催眠作用。《本草再新》中记载本药可以补中气，通经活血，治疗过度劳累引起的虚损病。《陕西中草药》中记载本药可以祛风湿，治疗贫血和周身酸困疼痛[19]。络石藤：《神农本草经》云因其阴气厚，善攻血中热毒，以达清热之用而通气血瘀滞之病；又善走经络之间，对痹证引起的筋骨酸痛、关节屈伸不利有很好的疗效[20]，《中药学》功能祛风通络，凉血消肿，现代临床报道其对关节炎有明显的治疗与改善作用[18]。李师认为首乌藤和络石藤符合本病肾虚，又合并出现风湿热毒的病机，故选二者共为臣药。苍术：《药品化义》中记载苍术因味辛故散寒，性温而可以燥湿，祛除湿邪；苍术的燥湿可以统治人体上中下三部之湿，若湿邪聚在上焦，容易聚湿生痰，苍术可以燥湿行痰；若湿邪在中焦，容易滞气引起腹泻，用本药可以宽中健脾；若湿邪在下部，表现为足膝痿软，用本药协同黄柏治疗痿症，能够使足和膝关节有力[18]。黄柏：《本草经疏》中说黄柏是足少阴肾经之要药，肾为至阴之水，而黄柏作为肾经的专药，其至阴之气，可以专治阴虚生内热的诸症。《药品化义》中描述黄柏因味苦能沉下走骨，用酒拌炒，四物汤调服，能清血分之热，治疗四肢骨骼关节疼痛，腰膝和足部酸疼无力及阴虚血热诸症[18]。牛膝：《神农本草经》云其性走而下利，能引诸药下行，善治下方的筋骨痹痛[20]。《医学衷中参西录》记载牛膝为补益药品，因善于引导气血中的药力向下行走，所以是治病引药下行的引经药[21]。《中药学》描述本药能够活血通经，引火(血)向下运行，补益肝肾，强筋壮骨，利水通淋[18]。薏苡仁：《神农本草经》云本药主治筋脉拘急挛缩不可屈伸或者风湿痹。可清热渗湿、通利除痹、舒展拘挛；有补益而不滞留、通利而不克之特点[20]。《中药学》记载本药有健脾渗湿，利水止泻，除痹，解毒排脓散结之功。现代药理证实其有抗炎镇痛、降血糖和提高免疫作用[18]。

黄芪：《神农本草经》云黄芪能托毒生肌、甘温建中、益气醒脾、走表行气[20]。《珍珠囊》描述黄芪为甘温纯阳之药，功用体现在五个方面：一是可以补益各种虚损之证；二是补益元气；三是强壮脾胃；四是可以祛肌热；五是可以排脓敛疮，生血活血止痛，是疮家之圣药[18]。桂枝：《医学衷中参西录》中记述桂枝味辛微甘，性温，善长宣发通利，能升阳气，降逆气，驱邪气。桂枝的宣通表散之力，体现在能够旋转于肌肤表里之间，善长调和营卫、温暖肌肉、活血通脉，能解风寒之邪，开麻痹之症[21]。《长沙药解》中说桂枝善于治疗风邪之病证，最能调畅肝木之气。能够升清阳，降浊阴，舒展拘急挛缩之筋脉，滑利壅滞阻塞之关节，能入肝胆之经而遏止其上亢之过，疏通经络而开痹阻之涩[18]。芍药：《神农本草经》云芍药的功用为养血敛营、柔肝止痛、活血化瘀。并对赤白芍的区分进行了阐述，云赤芍性偏于苦寒，善长通泻而驱散瘀血，能够清热凉血，对于血瘀兼有血热之痛证用之较好；白芍性偏微寒，善长养血而平肝潜阳，缓急止痛，对于肝阴不足、筋脉失养引起的胁肋隐痛、肢体拘挛疼痛用之较佳[20]。《景岳全书·本草正》描述芍药说白芍味甘，故滋补作用较多，赤芍味苦，故泻下作用较强。能够补血治疗虚热，泻肝火之实证”[22]。现代药理研究证实芍药具有明显的抗炎、抗菌、抗病毒、解痉、耐缺氧、抗抑郁作用，对中枢神经系统具有镇痛、降温、抗惊厥和改善睡眠作用，对肝脏、肾脏和心脑血管都有保护作用，对免疫系统具有调节作用[18]。

李师认为本方中苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁之四妙因其健脾清热利湿，尤其是下焦湿热效果更佳，苍术、牛膝和薏苡仁的现代药理研究证实其对痹证有明显的抑制和改善作用，黄芪补气、桂枝宣通、芍药止痛，牛膝引药力下行，直达病所，所以这七味药共为佐药。生姜：《中药学》中记载生姜能够解表止呕，温中散寒，止咳化痰[18]。大枣：《神农本草经》云味甘能补中，性温能益气，是补益中焦脾胃的重要药物，阴阳并补，与单纯补气之品不同，更有别于健脾燥湿之品。大枣能恢复正气，祛除邪气，对于气血不足引发的一些病证均可使用[20]。《医学衷中参西录》说大枣的津液浓厚，最能滋养血脉，润泽肌肉，强健脾胃，可调和百药，缓和猛药健悍之性，使其不伤脾胃。与生姜一起使用，是调和营卫之上品[21]。《中药学》中记述大枣能够补益中气，养血安神[18]。李师认为生姜与大枣补益和中，补虚调和诸药，故为使药。诸药合用共奏清热益气通络之功，专治痛风性关节炎。

4 临床应用经验

李老师在临床治疗痛风性关节炎之时，常常还会根据其兼证，在三藤四妙五物汤的基础上，随证加减用药。阴津不足者加玄参、麦冬、生地黄；疼痛剧烈者加延胡索、细辛；下肢痛加独活，豨签草；上肢痛加葛根、桑枝；湿重者加土茯苓；尿酸高加萆薢、威灵仙。

5 典型案例

沙某，男，44岁，于2018年7月24日就诊。患痛风和痛风性关节炎病史9年，尿酸最高763μmol/L，曾用别嘌醇、苯溴马隆和秋水仙碱等药治疗。今来求中医诊治。就诊时见：患者左脚第一跖趾关节红肿疼痛，触之痛甚，无明显波动感，舌质暗红，舌体胖大，有瘀斑，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细涩；尿酸637μmol/L。脉诊合参，诊为湿热内蕴，瘀血阻络证。治以清热益气，祛瘀通络止痛，拟方三藤四妙五物汤加减，方药：炒苍术、黄柏、牛膝、炒白芍、川木瓜、萆薢各15 g，生苡仁、忍冬藤、首乌藤、黄芪各30 g，络石藤、威灵仙各20 g，桂枝10 g，生姜6 g。服用1剂，疼痛有所减轻，服3剂，左脚跖趾关节疼痛已去大半，症状明显改善，继续服用上方7剂，症状全部消失，续服7剂以巩固疗效，3周后复查尿酸382 μmol/L。

按：随着现代生活水平的改变，高尿酸血症有着普遍化和年轻化的趋势，相应的痛风性关节炎的发病率也日渐增多。在中西医结合的现代化进程中，中医药和西药都能缓解病情，促进人体的恢复，但是中医药在治疗本病中具有独特的优势[23]。本案痛风性关节炎急性发作期，证系肾虚湿热内蕴、挟有瘀血阻络。因素体肾虚，饮食不节导致湿热风蕴，聚湿化毒，瘀血阻络所致，治疗当以清热益气、通络止痛为法。方选三藤四妙五物汤加减使用，兼顾了肾虚湿热内蕴，又有活血通络之药，药证相符，故起效快，疗效较好。