从“阴火致病”论浅谈慢性肾炎的病机和治法*

潘飞翔，林 燕

天津中医药大学第一附属医院(天津300382)

慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压为基本的临床表现，起病缓慢且病程长，并可伴有不同程度的肾功能减退。中医对于这种疾病并没有明确的病名，但是根据其临床症状表现，可以将其归结到“水肿”、“腰痛”、“尿浊”等范畴[1]。在慢性肾炎进展的过程中，会表现出一系列消化系统的症状。古代医家有“脾胃衰则百病生”的观点，而将这二者联系在一起的是李东垣提出的“阴火致病”论，它既是用来阐述“脾胃虚弱，百病由生”的病机，同时也是因此衍生的“益气升阳法”的依据，所以从脾胃角度论治慢性肾炎也是临床的思路之一。在益气升阳的大前提下，对慢性肾炎患者进行辨证用药，临床都能取得一定的疗效。下面笔者分别从其病因、病机和治法应用简要分析。

1 逆于生乐，化生阴火

阴火是泛指的概念，与阳气相对。阳气指人体正气，故阴火指病理邪火，包括五脏之火、七情之火等[2]。它是由于人们违逆自然正常的规律而产生的，具体原因可以分为以下四点：饮食不节、劳役过度、七情失调、寒温不适。脾胃是先天之本，气血化生之源,胃受纳并腐熟水谷和脾运化精微的功能有序是五脏六腑维持正常生理活动的基本保障。如果人们恣意的打破和自然统一的平衡，比如饮食没有节制，嗜食肥甘厚味，劳作休息随心所欲，无法及时调整情绪，不去适应季节变化等，脾胃之气就会受损，脾胃气机和功能就会出现障碍。一旦脾胃之气不足,则化源乏力，气机升降失常，机体失养，精微下陷，引动下焦阴火僭越而为贼。具体的条文在《脾胃论》有详细的论述，如：“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”、“夫阴火炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”“饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中，皆先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役、饮食不节继之，则元气乃伤。”“人之不避大寒伤形，大热伤气，四时节候变更之异气，及饮食失节，妄作劳役，心生好恶，皆令元气不行，气化为火，乃失生夭折之由耳。”

2 清阳下陷，阴火上冲

李克绍教授指出“内伤饮食不节，或劳役所伤……脾胃不足，荣气下流而乘肾肝”是阴火形成的关键[3]。脾胃之气不足，清阳升举不利，不能发其腠理而顺三焦流至下焦。水谷精微久驻下焦，郁结生热，与下焦水湿、津液等有形之物结合，由热逐渐化生至阴火。因“火之为物，本无形质，不能孤立，必与一物相附丽，而始得存。”阴火既然不是生理上的需要，必然会受到正气的排斥，加之火性炎上，在邪正相争过程中患者就可以表现出下有血尿、蛋白尿、上有头晕、高血压，水肿以及周身乏力等的症状。

2.1 封藏失司，精微外泄 正常人体内脾气散精，灌溉全身，脾气虚升举无力则水谷精微不能上输于肺，就会同浊阴一起下输膀胱，从小便而出，正如《天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中所谓：“若脾胃虚衰，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏。”若这种情况没有得到及时纠正，病程一久脾损及肾，肾失封藏，肾气不固，导致精微外泄，在临床就表现为日久不愈的蛋白尿[4]。因蛋白质是人体重要的精微物质，它的作用与中医“精”的认知类似，故可以将蛋白尿归于“精微外泄”范畴内。

2.2 血热妄行，气不摄血 阴火在下焦产生之后，灼伤局部肾之脉络，脉络有失完整则血不循经运行，流失体外发为血尿[5]。病程一久，脾胃生化气血不足令心血不足，心失所养，心阳偏亢，或心火下移作用于肾络，均可导致血尿，如《医学心悟·尿血》曰:“心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉”。同时也有下焦湿热携离经之血为瘀，影响血液运行，且脾肾具虚，脾不统血,气不摄血,则血尿迁延难愈。

2.3 运化失司，水泛肌腠 水肿是慢性肾炎患者病程日久的表现。《脾胃论》谓：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。”肾与膀胱相表里，在下焦肾阳蒸化膀胱津液形成阳气运行周身，同时输送津液上承于口。然下焦湿热夹杂阴火，热伤肾络，在局部产生瘀血，影响血液运化失司，因“血不利则为水”而发为水肿；阴火为肾气之贼，阴火胜则肾气衰，肾气气化不利，不得蒸腾津液输布周身，水液停于下焦，久而久之亦发为水肿[6]。

2.4 循经上扰，热引肝风 阴火受到正气的排斥，而火性炎上，故循经上扰。心肾之间本就是君火以明，相火以位的和谐状态。少阴肾经上系于心，而心得不到胃气的滋润，无以抑制心阳，加之下焦阴火上窜引动君火，两阳相劫，甚至携浊气上逆，热极引动肝风或肝阳化风出现高血压的临床症状[7]，如文中所述“遍身壮热，头痛目眩”、“身热而渴，其脉洪大而头痛。”

3 益气升阳，散火泻火

针对以上所论述的慢性肾炎，清阳下陷，阴火上冲的病机，可以将升阳散火法作为基本的治疗方法之一，且本着升阳与散火并重，辨证论治来治疗慢性肾炎。其中杨天仁[8]在以益气升阳为基本大法的前提下，更具体划分治湿二法、治火三法、治胃三法。其中治湿二法分益气升阳燥湿和益气升阳除湿。其中苍术、白术、燥湿健脾。茯苓、泽泻、猪苓淡渗除湿，适用于水湿、水肿症状明显的慢性肾炎患者。治火三法分为升阳散火、升阳泻火和甘温除热。散火法代表方为升阳散火汤，其中人参、炙甘草益气，升麻、柴胡、葛根等风药在升阳同时兼以散火。泻火法是在散火的基础上加大苦泄的药物，代表方剂如清阳汤。方中以芩、连、柏为主苦寒泄阴火。甘温除热法，代表方为补中益气汤。方中黄芪为君，益气升阳兼以固表，参、草、术补气健脾，当归养血，陈皮理气，少量升麻、柴胡升阳举陷，协助黄芪升提下陷中气。此三法主要适用于热象明显并且伴有高血压的慢性肾炎患者。治胃三法主要用于胃受纳腐熟功能的减退，可分为益胃、强胃和温胃。益胃法以升阳益胃汤为代表，刘燮明[9]分析认为升阳益胃汤包含四君子汤、二陈汤、玉屏风散、败毒、泻心汤、芍药甘草汤等6个基本方，有健脾和胃、升清降浊、益气固表、缓急止痛多个综合功效。强胃者为强胃汤，以半夏、生姜、六曲、草寇配补益脾气之药为主，适用于饮食不节导致消化不良者。温胃法以丁香吴茱萸汤为代表，其中丁香、生姜、吴茱萸温胃散寒、草寇化胃中邪浊。治胃法多用于慢性肾炎病程偏长，以脾胃功能受损为突出表现的患者。

4 医家实践，精英荟萃

慢性肾炎因其病理类型的不同，病程阶段的不同，患者的体质不同所以临床的症状也多样。虽然治法以“益气升阳，散火泻火”一言蔽之，但是在运用时是灵活多变的。以下是几位具有代表性的中医肾病大家临床多年的经验总结。

张琪教授[10]治疗慢性肾炎中以水肿和蛋白尿表现突出的患者主要以升阳益胃为主。这类患者临床最常见的症状表现为水肿日久不消，倦怠，口苦口干，食欲不振，二便不调。正好对应于脾胃虚弱，湿盛阳微，阴火上炎，清阳不升。临床以升阳益胃汤为基础方，药物组成有：黄芪30～40 g，党参20 g，白术、半夏各15 g，黄连、独活各10 g，陈皮、茯苓、泽泻、羌活、白芍、生姜各10～15 g，防风8～10 g，红枣3枚，甘草6～10 g。经过多次临床实践证明，该方对脾虚清阳下陷，胃中湿热者，加之外有水肿的慢性肾炎患者疗效明显。

张大宁教授[11]治疗慢性肾炎蛋白尿主张补肾健脾、活血化瘀为主，兼以固摄升提，清利湿热。善用对药，如以升麻易柴胡配黄芪以益气升阳，因柴胡有“升阳劫阴”之弊；金樱子配芡实撼实肾气，肾气实则肾阴充沛，肾精得固；桑白皮配大腹皮，颜面水肿者多因肺气宣降失司，桑白皮既可补肺气以宣肺，又可泻肺气以肃肺，大腹皮性温擅走散，二药合用可行气导滞，利水消肿。

黄文政教授[12]在“少阳主枢”的基础上提出疏利少阳，通畅三焦的思想，即“以通为补”、“以疏为补”。三焦是元气运行的通道，胃气充足是元气运行通畅的基础，胆主决断，肝主疏泄是元气运行是否流畅的保证。若少阳枢机不利，则气化受阻，肺、脾、肾三脏功能失司，水液代谢失调，输布障碍、清浊不分。故黄教授在治疗中以疏利少阳三焦，使气机得以枢转，阳气得升，浊气得降。主要思路就是用小柴胡汤中的柴胡和解少阳，配之黄芩苦寒清降，一升一降，清解郁热，同时畅达三焦，使少阳之气通行全身。

叶传蕙教授[13]常以三仁汤合玉屏风散为基础方治疗肾炎蛋白尿。三仁汤中杏仁宣畅、升提肺气，蔻仁芳香运中焦之气，薏仁淡渗利下焦之湿。有清热利湿、条达气机、通畅三焦之功；玉屏风中重用黄芪为君药，升阳益气，佐以防风固表，二者共同以预防感冒，加白术健脾补气。此方多用于秋冬或者春冬之时，因慢性肾炎的患者抵抗力较常人不足，在季节交替中病情往往会反复甚至加重。

李济仁教授[14]治疗慢性肾炎蛋白尿遵从新安医家“张一帖”治疗心法，重视固本培元，从脾肾论治自拟“蛋白转阴方”为基本方治疗。具体组成：黄芪60 g，党参 25 g，炒白术、车前草、车前子、萆薢、石韦、诃子各15 g，白茅根25 g，雷公藤10 g。方中重用黄芪，与党参、白术相须以提高脾主运化和升清的生理功能。车前草、车前子、石韦利尿通淋，萆薢利湿去浊阴。诃子补肾涩精，提高肾气的固摄能力，减少蛋白的流失。白茅根凉血止血，雷公藤清热解毒，通利关节。若全身火热征象明显，加金银花、连翘、薄荷、紫草等；若水热博结，全身浮肿，加淡附片、猪苓等。

朱良春教授[15]主要使用黄芪、怀山药、仙灵脾、川断、怀牛膝五味药物升提肺脾肾三阳并调畅气机。黄芪味轻气浮，振奋元阳、升清阳、补肺气、司气化、运脾气。怀山药补中气，填精补肾。仙灵脾甘以润肾，温以助阳，可补肾气、壮元阳。川断性温归经肝肾，本品气味俱厚，兼入气血，行气力强兼可化瘀活血。怀牛膝下行以调和其余四药上升之力，使人体气机不可升降相合，阴阳相应。五味相伍、健脾强肾，培本澄源。脾气健则湿邪去，肾气充则水气除，水湿化则源头清，源头清则诸证可以缓解。

5 小 结

在慢性肾炎的发生和发展过程中，常常会伴随着消化系统功能的异常，用'阴火致病'理论解释其病机为人体因饮食、劳作、情志、气候等因素损伤了脾胃之气，影响了中焦气机正常沟通上下内外的功能，阳气不足则升提不利，运化失司；水谷精微不为人体所用便废而化饮成痰，与阳气交结化火。阴火既是病理之火，又是加重病情的致病因素，会导致脏腑气化失常和精血津液代谢的紊乱，而且可以随着病人的寒热体质从阳化热，从阴化寒，形成恶性循环。因此，从脾论治慢性肾炎的中医机理是通过以药物的偏性与气味斡旋中州，恢复中焦升提清阳的功能从而抑制阴火的再生，阻断后续的病理变化，即阴不得阳则泉源必竭。因此益气升阳法对消减血尿及水肿、降低蛋白尿、恢复血压、改善消化系统症状等方面均有一定的疗效，从脾胃角度论治慢性肾炎也是临床的思路之一。