葛惠男教授运用流气化湿法治疗慢性腹泻经验*

邹卓琳，葛惠男，周家程

1.南京中医药大学(南京210029);2.江苏省苏州市中医医院(苏州215009)

葛惠男教授系江苏省名中医,博士研究生导师，师承吴门医派名中医黄一峰先生,从事消化系统疾病临床研究近40年。葛师临证中治疗慢性腹泻，尤其是其缠绵难愈者，疗效显著。其辨证准确,处方用药配伍精巧，极具有吴门医派特点, 笔者有幸侍诊在侧，得恩师口传心授，受益匪浅,故将葛师治疗慢性腹泻之经验总结成文，以飨同道。

1 脾虚与湿盛

慢性泄泻是指病程较长(3个月以上)，迁延难愈或反复发作的一类泄泻[1]。正如《景岳全书·泄泻》所云:“饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞。”[2]故本病多因饮食不节，情志失调，而致脾虚湿滞，肝木乘土，日久则肠胃间气血失和，寒温失调，阴阳失衡，久病入络，乃成痼疾，久泄脾必虚，脾虚湿自生。葛师认为本病病机关键在脾虚与湿盛。脾胃虚弱，升降失司，无以运化水谷，日久则水湿停聚，湿浊不得宣化，以致清阳下陷，则生飧泻。此类泄泻常见于现代医学的肠易激综合征、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。现代医学认为本病的发生多与环境改变、胃肠动力异常、内脏高敏性、精神心理因素、肠道菌群紊乱等因素相关，随着社会的发展，工作生活节奏的加快，因生活水平提高而导致的饮食结构的变化，本病的发病率也越来越高[3]，中医中药以其副作用小，结合敷贴埋线[4-7]等特色疗法，收效显著，在本病的治疗上具有独特的优势。

2 治法方药

2.1 先消后补，以通为治 葛师认为本病治法应为先消后补，以通为治，现代人嗜欲喜怒，吃喝无度，“以酒为浆，以妄为常”[8]。生猛海鲜、乳酪奶油、榴莲等热带水果、琳琅满目的自助餐等肥甘厚腻之品，常被此类患者误以为是高营养物质，须大量摄入以补虚，江南苏州一带尤为喜嗜甜食，殊不知此举更增脾胃痰湿。故葛师临床运用流气化湿之法调气机升降，重视分清化浊 , 疏运肠胃，使脾胃为气化升降枢纽之职得复,升其不足,降其有余,使水精四布，则湿浊自化。正合“腑病以通为补，与守中，必致壅逆” 之旨[9]。吴门医派叶天士在《临证指南医案》湿门一案中指出: “当先以芳香醒神 , 淡渗宣窍 , 俾秽湿浊之气由此可以分消”[10]。葛师继承吴门黄一峰老中医的脏腑升降出入理论，尤其是黄老强调的“一切生老病死都有赖于气机的转化正常与否[11]”。以流气化湿立法，创制苏附畅气汤以及疏风化滞方，正如王孟英所言：“人身之气贵流行，百病皆由愆滞，设知此义，则平易之药，清淡之方，每可以愈重证”[12]。葛师指出本病虽以脾虚为本, 但临证中久泄多寒热夹杂，虚实兼见,甚至久病入络，故初期绝不可冒然用滋补之品，必得先疏运温通中土, 分解消散湿浊，久病入络者兼用活血化瘀通络之法，待腑气开阖有度,腹胀腹痛症状减轻，再行培补中土之法，标本兼治之方，后以如参苓白术散、香砂六君丸等丸药徐徐图之以筑根基。

2.2 苏附畅气汤 针对本病治疗初期，证见大便夹有黏腻之物，秽臭且难以冲净，每食酸甜生冷油腻之品则发作或加剧，纳谷不香，饱食后每每昏昏欲睡，神倦乏力，舌淡白或腻，舌根部尤为厚腻或夹有芒刺,脉象濡软等，葛师认为此乃脾胃伏湿，清阳不升，治宜透解湿邪、醒脾畅中[13]，自拟苏附畅气汤。药用：广藿香10-15 g、佩兰10-15 g、苏梗10-15 g、制香附10 g、炒薏苡仁20-30 g、川厚朴6-10 g、姜半夏10 g、陈皮3-6 g、茯苓15-20 g、炙鸡内金10 g、麸炒枳实(或枳壳)10 g。化裁加减：痞满，身重苔厚腻者，取平胃散之义，加苍术10 g燥湿运脾；大便秽臭不可闻、黏滞难解者加用黄连6 g清肠化滞；腹胀甚者，加大腹皮10 g，葛师临证最为推崇大腹皮；以其能速达中下焦膜原，行气消胀。腹痛剧烈者，加金铃子散(川楝子10 g、延胡索20 g)、失笑散(生蒲黄、五灵脂各10 g)、炒白芍10 g、徐长卿各20 g活血止痛；食欲下降、饮食不化者，加炒麦芽、炒谷芽各15 g、焦山楂10 g、焦六曲12 g;消食化积；久泻肠道脂膜受损者，加乌梅10 g、石榴皮15 g、诃子10 g涩肠止泻；神疲气短乏力者，去枳实，加生黄芪15 g、太子参10 g补气健脾；畏寒肢冷者，去枳实，加肉豆蔻、制附片各6 g，补骨脂10 g、干姜3 g温中散寒。

2.3 疏风化滞方 若证见腹胀而痛(食后明显，多伴胃脘痞闷，多见于左侧腹部),腹痛即泻,泻后痛减，肠鸣矢气,稍有情志刺激、精神紧张则发作或加剧者，多见齿痕舌，舌苔薄白或腻,脉弦缓。葛师认为此多属脾虚肝旺，土虚木贼，肝木横逆脾土，诚如吴昆《医方考》所说：“痛责之于肝，泄责之于脾，肝责之于实，脾责之于虚，脾虚肝实，故令痛泻”,治宜疏风健脾，和胃化滞。葛师宗痛泻药方之义，改陈皮为升麻，疏风升阳，自拟疏风化滞方。本方旨在健脾泻肝，平调寒热，疏通气血，临床应用每获佳效,方用加减痛泻药方为基础，药用：升麻、防风炭、炒白扁豆、煨木香、槟榔各10 g，炒白芍、茯苓各20 g，麸炒白术15 g，黄连3 g，炒薏苡仁、败酱草各30 g，炙甘草6 g、乳香3 g。诚如《血证论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免”[14]。肝阳不升，郁而化火，故臣以黄连3 g以清肝经余火，“调气则后重自除，行血则便脓自愈”故佐以木香、槟榔以调气行血。乳香香辛走散，有散血排脓，通气化滞之专功，亦为佐使[15]。化裁加减：痞满，身重苔厚腻者，去白术、改加苍术10 g燥湿运脾；口臭苔黄，大便臭如败卵，黏滞难解者加用败酱草、白头翁各10 g清肠化滞；腹胀甚者，加大腹皮、川厚朴各10 g行气消胀。腹痛剧烈者，加延胡索、徐长卿各20 g活血行气止痛；纳呆不思饮食者，加炒麦芽、炒谷芽各15 g，焦山楂10 g，焦六曲12 g消食化积；久泻肠道脂膜受损者，加乌梅、诃子各10 g，石榴皮15 g，涩肠止泻；神疲气短乏力者，去黄连，加生黄芪15 g、太子参10 g补气健脾；畏寒肢冷者，去黄连，加肉豆蔻、制附片各6 g、补骨脂10 g，干姜3 g温中散寒止泻。

3 典型病案

案例一 田某，女，29岁，苏州工业园区人，小学教师，2018年2月2日初诊。主诉： 腹泻反复发作半年余。患者半年前因食用小龙虾后出现腹痛腹泻，便下脓血，有里急后重感，当时急诊诊断为急性肠炎，经治疗后好转(具体用药不详)，然腹泻反复发作，常随饮食辛辣刺激、生冷油腻等诱因加重。3 d前患者吃自助餐后又发腹泻，大便溏薄夹有较多白色黏液，4-5次/d，便前腹中拘急，便后肛门有坠胀感，小便短少。食欲不振，食后腹胀明显，前额汗出，头颈以下不易汗出，无口干口苦，无发热恶寒，无恶心呕吐，无胸闷心慌，夜寐尚可。舌淡红,舌根苔白厚腻兼有芒刺;脉数，两寸弱，两关濡，两尺偏沉；左脉寸部弱，关上濡数，沉取偏细；右脉寸部虚，关濡数，沉取偏弱。自服蒙脱石散后无明显好转。辅助检查，肠镜示：溃疡性结肠炎(2017年12月，我院)。中医诊断：泄泻。治法：透解湿邪、醒脾畅中。方予苏附畅气汤化裁，具体用药如下：广藿香、佩兰、制香附、川厚朴、防风炭、煨木香、大腹皮各10 g，苏梗、麸炒枳实各6 g，炒薏苡仁、败酱草各30 g，茯苓15 g，黄连3 g、炮姜炭6 g。7帖，水煎服，日一剂，早晚温服。医嘱：忌食生冷辛辣油腻食物。2月9日二诊：大便仍溏，黏液减少，3-4次/d，便后坠胀感消失，腹胀减轻，舌淡红,苔薄白腻，舌根部芒刺减少,脉濡。上方去败酱草、枳实、厚朴，继服7剂。2月17日三诊：服药后大便稍成形，每日1-2次，但2 d前痛经，得温则减，大便溏薄又作，日行3-4次，自诉每痛经时腹泻加重，腿酸，神疲乏力，嗜睡，食欲较前恢复，舌淡红,苔薄白而腻,脉紧。二诊方去苏梗，黄连，加太子参、山茱萸各10 g，麸炒白术15 g，升麻、小茴香各6 g，继服7剂。2月25日四诊：患者大便成细条状，日行1-2次，余症皆好转。舌质淡，舌苔薄白微腻，脉稍软。嘱患者继服参苓白术丸巩固疗效，并严格忌口。3月26日五诊：患者大便已成形，日行1次，诸症皆痊愈。为进一步调理身体，前来转方。仍嘱参苓白术丸续服调养。另嘱清淡饮食，少进甜腻奶油之品、海鲜、反季节蔬菜水果等。

按：患者青年女性，每因饮食不节即诱发腹泻，缠绵难愈，湿邪久伏，日久湿浊不得宣化，以致清浊不分。舌淡红,舌根苔白厚腻兼有芒刺;脉数，两寸弱，两关濡，两尺偏沉；左脉寸部弱，关上濡数，沉取偏细；右脉寸部虚，关濡数，沉取偏弱。综合舌苔脉象，濡为湿邪久伏之象，前额汗出，头颈以下不易汗出，说明湿邪夹浊，郁遏三焦，上逼津液从额头上泻出。综上，葛师辨为伏湿蕴脾证，治宜透解湿邪、醒脾畅中，故选用苏附畅气汤化裁。患者大便黏液较多，因白花败酱草花开时有豆瓣酱腐败之味，汁液黏滑类痰，取类比象，葛师临证每用白花败酱草消瘀排浊，二诊大便黏液减少，故去败酱草。三诊患者见痛经及经行泄泻，缘由湿性趋下，脾虚湿浊易阻滞经带，舌根部苔白腻亦是佐证，女子以肝为先天，肝主筋，藏血之脏，血不足则不耐劳作，两腿易酸，运化不健，清阳不升，故每于饱食后嗜睡，于此调理之法 ，宜补中寓疏，俾补而不滞，疏而不伤正，须待患者胃纳恢复，脾运得健，兼以培补肝肾、调经带。

案例二 严某某，男，68岁，苏州吴江盛泽镇人，退休工人，2017年6月7日初诊。主诉：腹痛腹泻反复发作3年余。3年前患者因与邻里争执大怒之后腹痛腹泻反复发作，多由生气恼怒等诱发或加重。平素大便不成形。2017年5月查结肠镜未见明显异常。1周前因与邻居吵架又发左侧少腹隐痛，痛则欲便，便后痛减，大便稀溏，日行3-4次，小便色黄，纳呆，头痛，口干苦，无胃痛胃胀，无心慌心悸，无恶心呕吐，夜寐差，凌晨易醒，醒后难以入眠;舌淡白，苔薄白，边见齿痕。脉弦，两寸浮，两关弦，两尺偏弱；左脉寸部浮，关部弦偏数，沉取不及；右脉寸部微浮，关部弦细，沉取偏弱。中医诊断：慢性泄泻。西医诊断：肠易激综合征。治法：疏风健脾，和胃化滞，自拟疏风化滞方加减，药用：升麻、防风炭、炒白扁豆、煨木香、川楝子、合欢皮各10 g，炒白芍、茯苓各20 g，麸炒白术15 g，炒薏苡仁30 g，黄连3 g，炙甘草6 g。7帖，水煎服，日一剂。医嘱：畅情志。6月14日二诊：腹痛明显减轻，大便细软，次数减少，日行2-3次，口干苦减轻，胃纳恢复，双尺脉沉按无力，睡眠较前改善，自诉房事不举，冀求改善，上方去黄连、川楝子、合欢皮，加仙灵脾、补骨脂1、菟丝子、山萸肉各10 g，继服7剂。6月22日三诊：患者大便成形，1次/d，房事尚未见明显改善，继服上方7剂巩固疗效。半年后随访，泄泻腹痛未再作。

按：患者老年男性，腹痛泄泻，泻后痛减，每每生气恼怒时加重，舌淡白，苔薄白，边见齿痕;脉弦，两寸浮，两关弦，两尺偏弱；左脉寸部浮，关部弦大，沉取不及；右脉寸部微浮，关部弦细，沉取偏弱。综合舌苔脉像，葛师辨为脾虚肝旺证。患者年过半百，阴气自半，肝失所养，肝遂偏胜，肝木旺则中凌脾土，脾者土也，为万物之母，母体病生，化滞郁结，故证见腹痛里急、大便溏泄，土虚则健运失司，气分为之撑胀，湿浊易于停积，故见头痛，患者左关部脉弦而大，与右关部脉弦而细，亦即左关脉大于右关脉，从脉象依据上亦可佐证肝旺与脾虚的病机，方选疏风化滞方化裁，肝气横逆日久，气郁化火，加用川楝子收敛肝火、合欢皮解肝经郁结且有安神之功，胃不和则卧不安，治疗本症的同时安神助眠。二诊着眼于条达肝脾，兼以培补肝脾肾三经，补中寓疏。“肾者，胃之关也”[16]患者久病及肾，年过半百，阴气自半，肾为作强之官，藏精之所，肾气不足，精髓空虚，又兼肝脏的疏泄失职，因此阳事不振。先天者肝肾也，后天者脾胃也，先后天不充，缺乏生化之资，故当宗内经“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，先后天同调。故治以泻木崇土，参以培补肝肾，标本两顾，方有裨益。三诊继前以补肾固本，以收全功。

葛师临证尤为注重舌苔脉象，脉象记录规范而详实，尤其善于从六部脉中详细揣摩总结病因病机，不拘泥于一处，也不放过每一个有独处藏奸可能的细节，随证加减治之，故能效如桴鼓。