陈士铎交通心肾法治疗更年期心悸探析*

孙兴华，宋欢欢

河南中医药大学第一附属医院心功能科(郑州450000)

陈士铎，字敬之，号远公。少习儒术，后因时局之乱，遂弃举业，而潜心于医学。陈氏上承家学，又广泛访求名医，由于其学术思想深受道教医学影响，其对中医学理论颇多创见，辨证用药亦不拘一格，形成了独具特色的学术思想。其对心悸的治疗思想散见于《石室秘录》、《辨证录》、《外经微言》等著作中，并拟定了多首行之有效的治疗方剂。本文就陈氏治疗更年期心悸的学术思想和辨治思路进行探讨。心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有自觉心悸[1]。更年期心悸指的是女性在围绝经期出现的以心悸为主要表现的疾病，常常会伴有失眠、心烦、多梦等症状。西医治疗更年期心悸多从稳定心律，调节激素分泌入手，但效果往往不尽如人意。中医古籍中并无“更年期心悸”的病名记载，其症状散见于“心悸”“脏躁”“百合病”“年老血崩”等病证中，现属于中医的“经断前后诸证”。

1 更年期心悸中医的病机分析

中医认为，更年期心悸的发病与女性的生理特点密切相关。《素问·上古天真论》谓：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”年岁渐长，妇女冲任二脉虚衰，天癸渐竭，月经渐少，直至绝经，这是女性的生理发展规律。任脉为阴脉之海，总任一身之阴，主妊养胎儿，与生殖功能有关；冲脉为十二经脉之海、五脏六腑之海、血海，主全身气血运行；天癸之源为肾精，与肾精密切相关。肾藏精，主生长、发育与生殖，故更年期诸证多与肾精、肾气的虚衰密切相关。心为君火，主藏神，主血脉，为君主之官。生理状态下，心肾相交，肾水上济心火，使心火不亢，则心神安宁。病理状态下，肾气肾精的亏虚，使得下焦肾水不足以上济心火，心火独亢于上，灼伤阴血，阴血不足，心失所养，则可见心悸、怔忡、失眠、甚至出现善悲欲哭等情绪异常表现等。此外，水能生木，精血同源，肾精肾气的亏虚日久，也会导致肝血不足；肾阴亏虚，相火偏亢，日久亦可灼伤肝阴肝血，而导致肝失濡养，影响肝藏魂和疏泄功能。故更年期心悸其本在肾，肾精肾气的亏虚为本病发生的根本原因，其标在心，在肾精气亏虚基础上，发生的心阴血亏虚，心火虚性亢盛，以致心失所养，是本病的基本病机，同时亦与肝密切相关。

多数医家对更年期心悸病机的认识亦多以心肾为主，并在其基础上各有发挥。如牛根山认为在阴阳偏虚的基础上，应注重肝、肺、肾三脏[2]。杨红涛认为更年期心悸的病位在心，根本在肾，与肝脾相关[3]。此外，亦有学者认为心脾亏虚，血不养心为此病发生的基本病机[4]。

2 陈士铎心肾相交理论

陈士铎在临床实践的基础上，创造性地发挥和拓展了传统的心肾相交理论，他认为，心肾相交包括本脏交济和上下交济[5]。心之中有阴阳，肾之中亦有阴阳，心肾本脏的阴阳可以互相交济。心阳温心阴，心阴滋心阳，心阴心阳互济，阴平阳秘，则心藏神与主血脉的功能正常，则心神安定。肾为水火之宅，内寄元阴元阳。肾阳温肾阴，可使肾水不寒；肾阴滋肾阳，可使相火不亢。若肾阴不足，无以制约肾阳，易致相火妄动，虚火上炎。心肾本脏的阴阳协调，是心肾相交的生理基础，若心肾本脏的阴阳不能自交，则会直接影响心肾的上下交济，进而导致心肾不交。

心肾上下交济包括心交于肾和肾交于心两种方式。心阳下温于肾的过程，称为心交于肾。肾阴上济于心的过程，称为肾交于心。心属火，肾属水，火炎于上，或水沉于下，均可导致心肾不交。因此，陈士铎将心肾不交证分为心不交肾、肾不交心、心肾两不相交。心不交肾多因心阳偏亢，不能下济；肾不交心多因肾阴不足，不能上济。“心火必得肾水以济之也。滋肾安心，则心火永静；舍肾安心，则心火仍动也。……心中之液，即肾内真水也。肾之真水旺而心火安，肾之真水衰而心火沸，是以心肾交而水火既济。”

同时，陈士铎亦指出，心肾不交与心肾相关，且与肝胆脾胃诸脏皆密切相关。他认为“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安”“胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心”，肝胆是交通心肾的枢纽，肝胆功能失调可导致心肾不交[6]。同时，陈士铎还强调“胃为肾之关”，“胃气大开，方能起衰”“入肾之药，先入于胃”，认为胃土的荣养功能，是肾水充足的基本条件[7]，“欲补肾中之精，先求胃土之旺”，故交通心肾必须注重胃气。

在这一理论的指导下，陈士铎创制了一系列方剂用来治疗心肾不交。赵岩等将陈士铎治疗心肾不交的方剂总结为“直接交通心肾法”诸方[8]和“间接交通心肾法” 诸方[9]两大类。直接交通心肾法方剂有：上下两济丹、引火两安汤、两益止遗汤、防盗止汗汤、交济丸、神交汤、生慧汤、两静汤、静心汤、心肾两交汤、两归汤等。间接交通心肾法方剂有：润燥交心汤、润木安魂汤、通郁汤、肝胆两益汤、祛风益胆汤、润肝汤、摄魂汤、归经两安汤、引交汤、清胃生髓丹、生气汤等。其中上下两济丹、引火两安汤、两益止遗汤、防盗止汗汤、交济丸、神交汤、生慧汤、两静汤主治心肾两不相交，静心汤、心肾两交汤主治心不交肾，六味地黄汤加味主治肾不交心；润燥交心汤、润木安魂汤、通郁汤、肝胆两益汤、祛风益胆汤、润肝汤、摄魂汤、归经两安汤、引交汤主治肝与心肾不交，清胃生髓丹、生气汤主治胃与心肾不交[10]。这些治法和方剂丰富了心肾相交这一传统理论的羽翼，使其在临床上更具可操作性，同时，也扩展了这一理论的使用范围，改变了传统治疗心肾不交往往以交泰丸或黄连阿胶汤类方为主的单一治法[11]，为心肾不交这一病机提供了更精准的治疗策略。

3 陈士铎心肾两交汤分析

心肾两交汤是陈士铎直接交通心肾的典型方剂。出自《辨证录·怔忡门》。组成如下：熟地一两，山茱萸八钱，人参五钱，当归五钱，炒枣仁八钱，白芥子五钱，麦冬五钱，肉桂三分，黄连三分，水煎服[12]。其原方用治“怔忡之症，日间少轻，至夜则重，欲思一睡熟而不可得者。

此方证之病机为肾水不足所致的心不交肾。原书将其病机比喻为“凡人夜卧则心气必下降于肾宫，惟肾水大耗，一如家贫，客至无力相延，客见主人之窘迫，自然不可久留。”治宜大补肾水。但是“肾水既足，而心气君虚，恐有不相契合之虞。”故又在方中加入补益心气心血之品。心肾并补，滋肾水以治本，兼能上济偏亢之心火；养心气心血，宁心定悸安神以治标。方中重用熟地一两、山茱萸八钱，大补肾水。在其《本草新编》中，陈士铎指出：熟地“真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降”可谓是标本兼治之品[13]。同时，陈氏亦指出：“肾水非得酸不能生，山茱萸味酸而性又温，佐熟地实有水乳之合。”人参、麦冬、当归、炒酸枣仁补益心之气血，当归、酸枣仁兼能补助肝血。陈士铎认为，肝胆为交通心肾之枢纽，肝血充则有助于心肾相交；同时，心主血，肝藏血，心藏神，肝藏魂，心肝母子同补，亦有助于心气心血的充盛。现代研究亦认为，肝藏血、主疏泄的功能异常，可影响下丘脑-垂体-卵巢轴，进而导致女性神经-内分泌的紊乱，而导致围绝经期的心脏神经官能征[14]。黄连、肉桂为交泰丸，交通心肾以定悸安神，而肉桂尤能“引龙雷之火，下安肾脏”。白芥子亦为陈士铎喜用之药，在其多首处方中均可见到，传统医家认为，白芥子为一祛痰之药，尤善治皮里膜外之痰，而陈氏认为其祛痰外，还能“祛冷气，安五脏……助诸补药，尤能收功”，用于此方中，一能助熟地等滋补药物安五脏，二又能预防大剂熟地腻膈碍胃。

陈士铎治疗心悸怔忡，喜用枣仁，而尤喜用生枣仁。在其《辨证录》“怔忡门”和“惊悸门”的10张处方中，9张处方均使用了枣仁，其中8张均使用了生枣仁。“肾火原通于包络，肾水原通于心，补心未尝不能益肾，古人所以用枣仁以安心，即安肾也。”“枣仁岂特安心以安肾而已乎？更能安五脏之气。”周岩《本草思辨录》亦指出，“阳上淫而不下则烦，阴下亏而不上则不得眠，其责在肾。非酸枣仁收摄浮阳，不能使心、肝、脾咸循其职[15-19]”现代药理研究也认为，酸枣仁具有显著的抗心律失常作用，能够治疗乌头碱、氯化钡、氯仿等诱发动物心律失常[20-23]。同时，能够改善心肌缺血，并能减轻心肌缺血对心肌细胞造成的损伤[24-26]。本方中陈士铎不用生枣仁而用炒枣仁，主要是因枣仁“炒则补心”，与生枣仁相比，更适用于心肾不交之证。正所谓“肾气不交于心宜补肾，心气不交于肾宜补心，用枣仁正所以补心，补心宜炒用矣”。

4 小 结

陈氏幼习儒术，初为乡间诸生，后因仕途不成，遂弃举子业，乃究心医学，以"良医济世"为勉，治病多奇中，从不计酬。士铎平生好学，上探典籍之奥，博采诸家之长，通过临床实践，擅长归纳总结，喜爱著书立说，以惠后学。其著作之丰，当为浙中之佼佼者，堪称著述等身。主要著作有《内经素问尚论》、《灵枢新编》、《外经微言》、《本草新编》、《脏腑精鉴》、《脉诀阐微》、《石室秘录》、《辨证录》、《辨证玉函》、《六气新编》、《外科洞天》、《伤寒四条辨》、《婴孺证治》、《伤风指迷》、《历代医史》、《琼笈秘录》、《黄庭经注》、《梅花易数》等书，确实是洋洋大观。惜其所著，多所沦没。存世的见有《石室秘录》、《洞天奥旨》、《本草新编》、《辨证录》、《辨证玉函》、《脉诀阐微》、《外经微言》等数种。综上，肾精肾气亏虚基础上的心肾不交，心阳虚性偏亢是更年期心悸的基本病机。交通心肾法是陈士铎治疗心悸的重要学术思想。陈士铎创造性地完善和拓展了心肾相交理论，在传统交通心肾治法的基础上，从整体着眼，将心肾相交理论扩展为本脏交济和上下交济，并将交通心肾的治法从传统的只着眼于心肾扩展为在心、肾基础上，综合治疗脾胃肝胆诸脏的治法，在其基础上，组方心肾两交汤。该方以大滋肾水为主，同时滋养心气心血，兼能濡养肝血。这一治法切合更年期心悸的病机，对更年期心悸的辨治具有较好的指导作用，也为治疗女性围绝经期诸证提供了新的治法和思路。