中医“筋”的解剖实质探析*

李元浩,陈彦飞,秦伟凯,吴 林，赵 勇

中国中医科学院望京医院(北京 100102)

筋的具体解剖内容在古医籍中未作明确解释，而现代《中医骨伤科学》[1]描述筋为四肢、躯干部的软组织，具体包括皮肤、皮下组织、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘等，所指内容宽泛且不明确，其说法模棱两可。而今肌肉、韧带、关节囊等软组织是很明确具体的解剖结构，且肌肉还有骨骼肌、平滑肌、心肌之分，全部将其归类于中医的筋，容易使中医初学者混淆相关概念，导致中医对筋产生错误认识。为此，本文从相关论述探析中医“筋”的解剖实质。

1 从古医籍论筋，分析筋为骨骼肌系统

《内经》中有许多论述“筋”的地方。《素问·上古天真论篇》：“……三八，肾气平均，筋骨劲强……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮……七八，肝气衰，筋不能动……筋骨解堕，天癸尽矣。” 此处筋、骨并提应指筋与骨相关，“筋不能动”可知筋有运动功能，两者结合则筋应为骨骼肌。《素问·生气通天论篇》：“有伤于筋，纵，其若不容。”意为筋伤之后，筋变得松缓，这种松缓的样子似乎不能再使用。此处前两句描述“煎厥、薄厥”，这里描述的是后遗症。现代中医认为煎厥、薄厥同西医脑血管疾病相同，由其导致神经系统损伤，使机体运动障碍，故而周丽等[2]认为此处的筋指神经。但依当时的解剖水平不可能有医家认识到神经，况且脑血管疾病损伤神经系统并没有使神经在形态上产生松缓。“是故谨和五味，骨正筋柔……长有天命。”“骨正筋柔”指骨骼端直无畸形，筋柔顺，可曲可直。同样因古代解剖没有精细发展，筋不可能指韧带、关节囊等内部解剖结构，其可曲可直的特性在当时的条件下指骨骼肌更为合理。《素问·五脏生成篇》：“诸筋者，皆属于节。”指出筋皆连接于关节。这与骨骼肌大多附着于关节附近相同。《素问·痿论篇》：“宗筋主束骨而利机关也。”此处宗筋指的是全身之筋，意为全身之筋的主要功能为束缚骨节以有利于关节灵活运动。骨骼肌贴缚于骨骼，肌肉两端附着在关节周围包绕骨骼、关节，此为“束骨”；骨骼肌收缩使四肢、关节产生运动，此为“利机关”。《素问·痹论篇》：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”此处指出痹病在筋则筋屈曲不能伸直，屈曲伸直是骨骼肌的功能。从此可知脉为血管、肉、筋有差别，“皮”同皮肤组织，皆非筋之属。《素问》“肝主筋，脾主肉；脾主身之肌肉”和《灵枢》“脾主肌”，可知“肌”和“肉”所指相同，但“筋”和“肉”具体所指确有差异。

《灵枢·经脉》:“筋为刚”。《说文解字注》中释“刚”为“引申凡有力曰刚”。因此“筋为刚”意为筋是能产生力量的物质，而不是平常讲的筋是刚强的物质。《灵枢·论痛》：“人之骨强、筋弱、肉缓、皮肤厚者耐痛。”此处“筋弱、肉缓”也表明筋、肉不同物。《灵枢》中“筋”大多出现在十二经筋的论述中，从其走行描述看与骨骼肌差别不大，但经筋同筋所指是否完全相同还未可知。《内经》中描述“筋”的病理状态的词句如“筋纵、筋急、筋挛节痛、筋弛骨消、筋痿、筋痹”等，其所描之状皆同现今骨骼肌的病理状态相似甚或相同。

除了《内经》，其它古医籍中的筋也有骨骼肌的意思。《仙授理伤续断秘方》中《又治伤损方论》：“筋痿力乏，左瘫右痪，手足缓弱，诸般风损”。《医宗金鉴·正骨心法/手法总论》：“或有筋纵而运动不甚自如”。筋痿则力乏，说明筋是产生力的物质；筋纵则运动不自如，说明筋有运动功能；更表明了筋与力、运动的关系，根据现代解剖知识，筋即为骨骼肌系统，包括骨骼肌、滑膜囊、腱鞘。

2 “筋”解剖实质从骨骼肌到平滑肌、心肌

早期西医解剖学名词的翻译一定程度上受到中医的影响[3]。例如《最新解剖生理卫生学》[4]把筋分为横纹筋、平滑筋和心脏之筋，但其筋肉系统的描述仍以骨骼肌为主，而平滑肌散在论述于各器官系统，把心肌称为心脏之筋，且把血管、神经、皮肤与筋区分开分别论述；并讲“筋通称为肉”，把肌细胞膜称为肉膜，把细胞核称为肉膜核；论及平滑筋时称肠管、血管为筋性膜形组织；错误地把深感觉及复合感觉认为是由于骨骼肌的屈伸运动而产生，故称之为筋觉。从“筋通称为肉”及肉膜、肉膜核的观点可见肉的内涵包括筋。当时中国士子在翻译时结合自己对中医的认识和传统文化中汉字的意义用筋表示肌肉，且同神经、血管、软骨、韧带在解剖形态上明确区分开来,同时由于解剖术语的翻译在当时相当混乱[5]，难免由于认知错误而有“筋觉”之说，这也许是现在的筋包含神经之说的由来之一。此书中的筋确实是指肌肉，即中医筋的解剖实质在此时期扩大为包括骨骼肌、平滑肌和心肌的肌肉组织，无明确证据表明筋包含皮肤、皮下组织、韧带、关节盘、软骨等其它软组织。

神经与筋是两类解剖实质，在1943年出版的《解剖学》[6]中有明确表示，其认为筋肉麻痹是由于筋肉的兴奋性质减少或运动神经发生障碍所致，可见当时中国学者或者中医认为神经与筋不是同类物质，传统文化中筋的意思并不能代表神经的形态和生理特点。中医一般认为这是神的作用，故用“神”字表其功能；神字在前，经字在后也符合中国士子重功能的文化传统。

神经错当作筋除上述“筋觉”之说外，更早期的有《医学衷中参西录》于《肢体疼痛门·胁疼》中“其疼剧时精神昏愦者，因肝经之病原与神经有涉也(肝主筋，脑髓神经为灰白色之筋，是以肝经之病与神经有涉)”，此处张氏认为脑髓神经为灰白色之筋得出肝藏疾病与神经相关，即神经是筋。张氏书中还有“脑气筋”之说，但神经当作筋的理据未见其于书中论述。《经方实验录》大承气汤证中“所谓肝者，筋者，即指神经也”，也未见作者论述原委。《理瀹骈文·脏腑》：“复参东医之鉴……更采西医之略(西国有《西医论略》等书，其脑气筋之说甚新……)。”“脑气筋”出自合信编译的《全体新论》、《西医论略》，“气筋”和“脑气筋”是19世纪中晚期用来指神经的最为常用的词[7-8]。合信的书中把神经翻译作“气筋”，概由于管嗣复、陈修堂受过传统文化教育，于中医有一定了解，笔述时在形式上作了本土化的转换[9-10]。但这只是为了知识传播的需要而创造的词汇，并非神经是筋的观点。中西汇通医家如唐容川和张锡纯受此书影响，其著书立说时以肝经同神经的生理、病理相关或相似，就把神经等同于筋，是以功能相关演绎中医筋解剖概念，重于功能而略于解剖实体，导致现今部分学者认为筋的解剖实质包括神经。

《难经正义》四十二难言胃之形态：“西医言胃形纡曲如袋……其体三层，外层上下有血管四支分布，小支密缠于内，因胃接血比他脏尤多，中层之肉，经纬两纹斜交，故能舒缩拥动，以匀转食物，……胃体内外有脑气筋，及白节筋散布，故与百体相关应”。此处血管明显同现今血管无异，“中层之肉”即为胃体平滑肌，另有脑气筋、白节筋可能是胃体周围的副交感神经丛，但不能以此为依据就说神经是筋，因为没有理据说明为何把神经称之为筋。如果当时中医界规定神经的中医名称为脑气筋，则另当别论，但至今找不到证据表明当时中医界有解剖学名词规范。

3 论广义之筋错讹

《中医骨伤科学》[1]、《中医筋伤学》[11]描述广义之筋包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、滑液囊、腱鞘、关节软骨盘、椎间盘等软组织。叶树森等[12]认为筋的含义概括了除骨以外的皮肉、筋(筋膜、筋络、筋腱)、脉等组织，相当于现代医学中的肌肉、筋膜、韧带、周围神经、血管、软骨的统称。杨得光等[13]认为中医学“筋”的广义范围包括骨骼之外的所有软组织，筋膜、关节囊、滑膜囊、周围神经、椎间盘、髓核、肌肉韧带皆可称为筋。龚利等[14]认为广义的筋是指组织结构，主要包括筋膜、关节囊、韧带，有时还包括肌肉等软组织，经筋是筋这一具体结构及其“束骨利关节”等功能的复合体，是人体的一大系统。上述关于筋的结论都模棱两可，不甚明确，龚利等把宗筋等同于经筋，概念混乱。沈宇平等[15]通过《说文》解释“筋者，肉之力”，认为作为会意字的“筋”描述了生理意义，指出筋是肉性组织。作者只分析了肉字，没有分析“之力”二字，只看到筋的生理形态，而忽略了筋的生理功能。方永刚等[16]认为膝关节滑膜在广义上讲属于筋的范畴，更是错误的结论，滥用广义概念。

关节囊在形态上束骨，滑膜是关节囊的内层组织，其分泌的关节液润滑关节减少关节活动时的摩擦。即使没有关节液润滑，关节也能在骨骼肌的屈伸下活动，只是少了滑液使软骨更容易磨损罢了，其不是关节产生运动的必要和直接组织因素，怎么能称其为有运动功能的筋？再者不能因其与关节运动间接相关就以广义概念归纳为筋之属，这样推演则全身组织都可归属于筋。

《素问》中有“筋柔骨正”一说，“筋柔骨正、骨正筋柔”在中医伤科属于共识。那试问韧带、关节囊、软骨、关节软骨盘、椎间盘的生理性质柔和吗？韧带、关节囊包绕、附着在关节周围(束骨)维持关节静力稳定、平衡，如何才能保持稳定、平衡？抛开关节本体感觉神经、肌肉等其它有稳定作用的组织，单就韧带、关节囊来讲，根据力学观点，只有骨骼受力平衡的时候才能稳定，但韧带、关节囊的纤维组织无收缩功能无法产生力，因此只有自身呈紧绷状态产生一定的张力，才能维持关节的静力稳定，此种特性被称为坚韧性而不是柔韧性,即韧带、关节囊处于自然紧张状态。无论膝关节处于任何体位，其内外侧副韧带和交叉韧带都要有部分保持其坚韧、紧张的性质，即使松弛也不是完全的松弛。关节囊的紧张是局部的紧张，即膝关节伸直时后侧紧张，屈曲时前侧紧张。反观全身组织只有肌肉可紧可松，可硬可柔。中医筋挛、筋痿病证也证明筋的状态有松紧、软硬。假设关节囊、韧带像静息状态的肌肉一样柔软，那关节的静力稳定又如何保持？

软骨连接于长骨两端，关节软骨盘和椎间盘嵌于关节软骨、软骨终板之间，在分布形态上都不是束骨，利关节的作用和关节囊的滑膜相似，不是产生关节运动的必要和直接因素。关节软骨盘和椎间盘很大程度上是维持稳定作用的组织，而不是产生运动功能的组织。现代组织学表明软骨有成骨的功能，却没有收缩运动的功能；关节软骨盘、椎间盘及神经也无收缩运动功能。因此，韧带、关节囊、关节软骨盘、椎间盘、软骨、神经都不是筋的解剖实体结构。软骨在西医组织学中是结缔组织的一种，因其可成骨，或可归为中医“骨”的范围。

刘乃刚等[17]认为单纯将筋理解为肌肉、肌腱等软组织和将经筋看作是神经系统，都不能对经筋内容作出合理圆满的解释。显然作者是把经筋和筋当作同一种物质来论述，且其文章前面把“宗筋主束骨利机关”的功能说成是经筋的生理功能，概念混乱。经筋和筋虽极为相关但两者之间还是有差异，两者各自的解剖实质及如何相关是中医需要解决的一个问题。秦玉革[18]从《说文》对“筋”字的解释认为“肉之力”不等于能产生力量的肌肉及腱就是筋；健全的骨骼肌若失去神经的支配，不但立即变成毫无力量的废肉，而且由于失去神经的营养将萎缩，与《内经》原文和解剖常识是根本不符合的。殊不知《说文》中“筋”字释义除“肉之力”外，还有“从力从肉从竹。竹，物之多筋者。力，筋也。”的进一步解释；而且腱是肌肉的组成部分，腱不能产生力量，只能传导力量。秦氏强行把现代解剖生理学认知代入内经时代下中医的解剖、医学认知，罔顾当时的社会历史文化和发展条件进而认为与《内经》原文和解剖常识不符合。若“肉之力”不等于产生力量的肌肉的话，那这个力量是什么组织发出的，难道是神经发出的？且其文末的表述显然是把筋和经筋等同起来，筋和经筋是一回事吗？《内经》时代的人体解剖活动历史记载屈指可数，唯有宋康王的人体解剖活动、王莽诛杀解剖翟义及华佗外科手术的粗略记录[3]，以当时的社会文化条件和仅有的几次粗糙、大体的解剖活动，不太可能发现神经。况且当时的医家、学者受“身体发肤，受之父母，不可毁损”的封建礼教束缚不太可能从事专门的精细解剖。即使是庖丁解牛也只是《庄子》中的寓言故事，历史上此事无从考证。今之解剖学中，神经无束骨之形态，虽是产生关节运动的必要组织因素但不是直接因素。若照秦玉革的逻辑推演，肌肉无血管供给血液、氧气时，肌肉也会因失去营养而萎缩、坏死，且血液较神经其营养肌肉的作用比神经更多；氧气又是由呼吸系统供给，无心脏泵血则血循环阻断，肌肉更不能发挥功能，这些都是肌肉收缩的必要因素，但能因为它们有密切相关性就认为血管、血液、氧气、呼吸系统、心脏都是筋吗？显然不能，这是以功能彼此相关而归纳演绎中医“筋”的解剖实质，是不正确的研究方法。

从以上各家观点分析，绝大部分研究者都忽视了“宗筋主束骨而利关节”中的“而”字，却不知“而”字在这里承上启下，使束骨和利关节联系起来成为一个事件的整体。束骨和利关节是一先一后的因果递进关系，任何把两者单独分开比对现代解剖生理学分析的做法都是不正确的。

广义之筋何以被提出来？笔者认为一是现代解剖学较古代更为精细和多样化，从描述性解剖已发展到功能性解剖，中医把新认识的与运动有关联的组织归属于中医的“筋”。但此关联并非运动所需的必要而直接因素。二是在“筋骨并重”理念下，对伤科疾病的认识较古代更加全面，把影响疾病的韧带、关节盘等其它组织因素全部用筋伤囊括;这是投机取巧、走捷径的做法。三是现代伤科疾病多元化，退行性疾病中有些症状、体征以及发病机制不再限于大体解剖中的肌肉系统，关节、肌肉系统的辅助组织结构病变在运动系统疾病过程中起着重要作用，因此把这些组织结构看作是筋的一部分。运动系统中有太多组织结构，不能因为“筋是肉性主动”，就把只要是和运动有关的组织结构全部囊括进中医“筋”解剖概念。

4 结 论

现代关于筋的研究中，同样有人认为筋的解剖实质为骨骼肌。如薛立功认为经筋是对人体骨骼肌及其附属组织的高度概括和总结[19]。中医学中的筋应指肌肉为筋，肌腱为尽筋，筋膜为膜筋，骨膜为束骨筋[20]。可见薛氏认为筋即是骨骼肌系统。“肝藏在体合筋”的现代生理解剖基础即为骨骼肌；古医籍中“筋”和“肉”不是一种组织结构，“肉”应是现代解剖组织学里的脂肪。“肝主筋，脾主肉”中的“筋”、“肉”组织分别指现代医学的肌肉、脂肪。通过对《黄帝内经》和《医宗金鉴·正骨心法要旨》中有关筋的理论系统梳理、归纳后认为筋就是骨骼肌。

综上所述，中医筋的解剖实质为肌肉系统，即骨骼肌系统、平滑肌系统和心肌系统。称之为系统是由于这些组织的功能的发挥需要其附属结构的帮助，如滑囊、腱鞘、心肌瓣膜、深浅筋膜等。尽管中医经典医籍中筋的含义更多地是指有收缩功能的正常骨骼肌，但鉴于现今解剖学的发展，中医解剖学也应与时俱进。参考田进文的研究内容，把内藏(非脏，藏意指内部、藏象)平滑肌系统与外周骨骼肌系统以及心肌系统合称为筋。“肝脏在体合筋”则指在体内合平滑肌系统和心肌系统，在体外合骨骼肌系统，这样中医的“筋”概念就在解剖结构和功能上真正统一了，更完整地体现出中医整体观。中医筋应翻译为“Jin”,因为“Gluten、tendons、sinews、muscle、soft tissue、reinforcement ”等英文单词都不能完整地表述中医筋概念的内容。

首先，明晰中医筋的解剖实质是对中医“肝主筋”理论寻找解剖结构上的支持，达到结构和功能相统一，规范中医术语的正确使用。以后的研究应考虑如何用实验来验证筋同肌肉系统的同一性，且是否可以用实验验证等向前看的问题。其次，确定中医筋的解剖实质为肌肉系统，纠正了长期以来中医对此问题的错误认识，指出广义之筋的不合理之处；引出了古医籍中“筋”和“肉”非指同一物质，且“筋”同“经筋”虽极为相关但仍有差异的观点。

中医筋的解剖实质为肌肉系统，为临床论治骨骼肌疾病、胃肠平滑肌动力障碍、泌尿系平滑肌动力障碍、循环系统平滑肌、心肌动力障碍以及呼吸系统平滑肌动力障碍提供了清晰明确的无争论的理论支持，为肝郁的病理机制和肝主疏泄的生理功能提供了解剖结构支持。由于明确了筋为肌肉系统，否定了广义之筋关于软骨、关节软骨盘、椎间盘、韧带、关节囊等是筋的说法，这些结构在中医解剖上的归属问题将是中医人不得不考虑的问题。这些结构是否必须要归属于中医的某一藏腑？能不能归属？以什么特性作为参考来解决归属问题？若这个问题能解决，中医理论肯定能向前发展。