尚品洁教授基于清热温中法运用清温涩肠汤治疗炎症性肠病经验总结

兰聪颖，唐振豪，尚品洁

1.广州中医药大学(广州510405),2.湖南省岳阳市中医院(岳阳414000)

炎症性肠病(IBD)是一种以泄泻、腹痛、便血等为主要症状的特发性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎和克罗恩病,以慢性、反复复发、病因不明为特征[1]。目前，认为环境、感染、免疫、遗传因素相互影响、共同参与了炎症性肠病的发病过程[2]。目前，炎症性肠病治疗的主要药物是氨基水杨酸盐、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等[3]，而上述治疗方案具有副作用大、病情反复、价格高昂等特点。根据炎症性肠病的临床特点,中医本病可归为“腹痛”、“泄泻”、“痢疾”、“肠风”“脏毒”[4]，尤以“久痢”为特点。大量临床研究表明,中医药或者中西医结合治疗炎症性肠病具有疗效稳定、不易复发的特点[5-7]。

尚品洁教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师, 享受国务院特殊津贴专家, 湖南省名中医, 崇尚脾胃学说, 临证首重脾胃, 擅长于运用中医药治疗内科疑难杂症。尚教授在辨治大量炎证性肠病患者过程中,思辨出其寒热错杂、虚实夹杂的病机特点,并独创清温涩肠汤于临床中取得显著疗效。尚教授认为本病病因无论是饮食不节，情志所伤，还是药物所致，都会导致脾胃受损，湿邪内生。湿邪因素体体质不同，或从寒化或从热化，最终导致寒热并存、寒热互结、脾肾阳气虚损，形成脾肾阳虚证。在此认识的基础上，根据《丹溪心法》“痢有气虚兼寒热，有食积，有风邪，有热有湿”的论述，总结出炎性肠病的基本病机为脾肾阳虚，肠道水湿蕴阻，夹湿，夹热，夹寒，而现寒热错杂的病证。

1 辨炎症性肠病之寒热虚实

中医认为本病多因外感时邪、饮食不节(洁)、情志内伤、素体脾肾不足所致,基本病理因素有气滞、湿热、血瘀、痰浊等[8]。饮食、作息严重不规律、生活工作压力大是现代人的生活特点。长期饮食、劳倦、思虑过度等伤及脾胃,脾胃虚弱,清阳不升,运化失常则生飧泻。《景岳全书》：“脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污、下降,而泻作矣”。久泄不止,由中焦入下焦,由脾及肾,则致脾肾阳虚,泄泻无度,病情趋向重笃。加之本病临床多用激素及免疫抑制剂治疗,生理剂量激素能达到“少火生气”的作用,但病理剂量的激素常常产生“壮火食气”的后果,耗伤气阴,日久阴损及阳,阳气生化不足,无所依附,形成阴阳俱虚之象[9]，故又加重阳虚症状。明代李中梓《医宗必读·痢疾》指出：“痢之为证,多本脾肾……在脾者病浅,在肾者病深……未有久痢而肾不损者”。尚教授认为,腹泻反复发作为本病特点之一,久泻化源不足,累及脾肾阳气,故脾肾虚寒为贯穿本病全程的基本病机,也是决定疾病预后转归的重要因素。《丹溪心法》“痢有气虚兼寒热,有食积,有风邪,有热有湿”。尚教授认为,在本病发展过程中,湿邪可因体质不同,而产生从寒化或者从热化的不同趋势，湿从寒化,则加重脾肾阳虚症候。湿从热化,则邪热蕴积肠腑,气血凝滞,传导失司,脂膜血络受损而从产生便血、腹痛等症，且本病病位在肠道,大肠为“传导之腑”,小肠为“受盛之腑”,肠腑发生病变,受盛化物不能,于曲肠盘旋之处易积滞痰饮浊毒,久积不化则易化热，或因感受风热之邪、饮食积滞郁而化热、情志郁结不舒而化热等,都将致正虚夹实,邪气不易蠲除而洞泄不止,阳气益伤。因此,尚教授认为炎症性肠病本质上是以脾肾阳虚为基础,伴有湿热浊毒蕴结肠腑的一种脏虚腑实、寒热错杂、虚实夹杂的疾病。

2 治炎症性肠病之寒温并用,补泻兼施

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者,天地之道也……治病必求于本。”炎症性肠病的“本”在于脾肾阳虚。脾肾为先后天之本,尚教授临证时首重脾肾。无论素体阳虚新发病者,或本病迁延日久脾肾之阳受损者,治则都应以温补脾肾阳气为基础。炎症性肠病脾肾阳虚与泄泻本是互为因果的恶性循环,若打破脾肾阳虚这一重要环节,中焦之气健运,肾阳发挥正常蒸腾气化作用,则水液得以正常输布,无湿则不成泻。《素问·评热病论》有云：“正气内存,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。脾肾之气充沛,先后天得以充养,正气不虚则风寒湿邪难以侵犯，故不论是炎症性肠病的发作期或稳定期,温补中焦、补益脾肾是不可或缺的治则。在炎症性肠病发病过程中,发作期多为正虚邪胜或正邪交争,而在稳定期多为正虚邪恋为主。前者以湿热浊毒蕴结肠腑主导,兼有脾肾阳虚；后者以虚为主,夹杂有湿热之邪留恋不去。《灵枢·百病始生》“多热则溏出麋,留而不去”。热为阳邪,其性燔灼趋上,易生风动血,易致疮疡，热邪停留肠腑,则肠腑溃烂不愈。而在湿热交织之时,则热势愈加难退,从而使本病缠绵难愈，故以清热利湿之法,双管齐下,湿去热孤,釜底抽薪,则肠腑得安。刘完素《素问·病机气宜保命集》有云：“行血则便脓自愈,调气则后重自除”。辅以调和气血之法,可加速湿热浊毒的消散。综上,在扶正的基础上,兼顾驱邪,邪去正安,疾病方愈。

3 清温涩肠汤之组方思路

尚教授根据炎症性肠病的特点,自拟了清热温中,健脾止泻的清温涩肠汤(黄芪、防风、炒白术、苍术、仙鹤草、白头翁、白芍、炮姜、制附子、乌梅炭、甘草),并结合临床辨证加减运用。

3.1 少火助土,表里兼顾 清代名医郑钦安在《医理真传》中云:“余谓先后并补之方, 因附子之功在先天, 理中之功在后天也……非附子不能挽欲绝之真阳, 非姜、术不足以培中宫之气。”尚教授取《三因极一病证方论》之附子理中汤温中散寒,先后天并补,以炮姜温中补虚助阳,制附子温阳补肾,二者合用,少火生气,温补中焦脾土,振奋元阳,配合白术苦温燥湿,健脾胃,温分肉,温补中焦,益气生血和中；苍术燥湿化浊,健脾和胃,开阳散郁,二者一散一补,一胃一脾,使中焦得健,脾胃纳运如常,水湿得以运化。有学者通过实验研究发现中药温阳法治疗IBD能通过改善黏膜愈合、影响生化血清指标以及炎症相关因子对炎症性肠病起到深度缓解的作用[10]。肖福香等[11]运用附子理中汤治疗60例脾肾阳虚型溃疡性结肠炎患者,研究组的治疗总体有效率(96.7%)显著高于对照组(83.3%)(P<0.05),为运用温阳药治疗炎症性肠病提供了现代医学依据。

罗美《古今名医方论》云：“邪之所凑,其气必虚。故治风者,不患无以祛之,而患无以御之；不畏风之不去,而畏风之复来……”。炎症性肠病反复不愈与正气不足,外邪反复侵袭关系密切,故在健脾温中,扶正固本的同时,应加强肌表御邪的能力。玉屏风散出自于元·朱震亨的 《丹溪心法》,有补肺益气、固表止汗之效,临床用于反复上呼吸道感染、过敏性鼻炎、支气管哮喘、肾小球肾炎、自汗等肺卫气虚证。尚教授用玉屏风散益气固表,减少因感受外邪而反复诱发加重的可能,以黄芪甘温益气,补三焦实卫,为玄府御风；防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药。二者配伍,一则祛风固表,二则黄芪可升阳举陷,防风能祛风胜湿,有助于止泻,且黄芪得防风疏散之力而不恋邪,防风得黄芪之补而不过于散泄。如此表里兼顾,内和外安,则邪气无处可侵。现代研究亦表明玉屏风散方中多糖成分对肠道黏膜免疫系统具有独特的作用机制和方式,通过激活全身黏膜免疫系统,进而使呼吸道黏膜免疫增强,发挥防御作用[12]。

3.2 清温并用,调和四方 脾肾阳虚与湿热蕴结是炎症性肠病的两大特征。对于湿热下迫肠道,壅滞气机,便血下痢,痛泻交做者,治当以清热利湿为主。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》“热利下重者,白头翁汤主之”,白头翁苦寒入阳明血分,能清热解毒,凉血止澼。《医考方》云：“泻责之脾,痛责之肝；肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻”。肝克脾,脾虚则肝亢,腹泻多伴腹痛。取痛泻要方之补脾柔肝、祛湿止痛止泻之力，以酸寒之白芍养血柔肝,缓急止痛,为防久泻滑脱不禁,气随泄去,配合仙鹤草、乌梅炭涩肠止泻。仙鹤草苦涩性平,《滇南本草》载其主“日久赤白血痢”,不论寒热虚实皆可用,尤以寒湿久痢最为对症。乌梅味酸性平入大肠,能涩肠止泻,专治久泻久痢。最后以甘草清热解毒,缓急止痛。同时,对伴有饮食伤胃者,多为实证或虚中挟实,可加用和降消导之品,如炒山楂、六神曲、炒麦芽等；湿热偏重者,可酌情加马齿苋、黄连、黄柏、秦皮等清热利湿之品；便血严重者,可加地榆、槐花、荆芥炭、侧柏炭等药清热收敛止血。急则治标,缓则之本,驱邪之时,不忘固护正气,补益之中,兼顾清热利湿,全方清温并用,补泻兼施,无虚虚实实之弊。谭朝晖等[13]应用白头翁汤口服联合灌肠的方法,治疗了66例大肠湿热证的溃疡性结肠炎患者,经过4周的治疗,治疗组内镜缓解率(51.4%)明显高于对照组(25.8%)。孙显军[14]应用芍药汤加减治疗了129例溃疡性结肠炎患者,结果显示治疗组的有效率85%明显高于对照组60%。周策等[15]应用自拟真人养脏汤治疗43例脾肾阳虚型溃疡性结肠炎患者,结果发现,治疗后试验组的有效率为 86.05%,明显高于对照组的 70.45%。以上现代临床研究分别证实了中医药对湿热型及脾肾阳虚型炎症性肠病的治疗效果,为尚教授运用清热温中法炎症性肠病提供了理论依据。

4 典型病案

钟某,男,43岁,已婚,公务员。初诊：2011年2月26日。腹痛、腹泻反复发作10年余,复发3 d。患者有慢性结肠炎病史10年。稍有饮食、起居不慎则腹痛、腹泻,大便达8-10次/d。曾服中西药治疗,虽偶有见效,但极易反复,平时嗜食膏梁厚味,体胖。刻诊：腹痛、腹泻稀水样便,大便4-5次/d,带白色黏液,伴畏寒、脘腹胀满,口干,口苦,舌质淡绛,苔黄白相间,脉细滑。诊断：泄泻。辨证：脾肾阳虚挟湿热。治则：清利湿热,兼以温中。方药：清温涩肠汤加减。药物：黄芪、仙鹤草、炒芡实各30 g,防风、苍术各15 g,陈皮、法夏、厚朴、车前子、白芍各10 g, 黄连6 g,白头翁20 g,乌梅炭、炮姜、甘草各6 g,7剂,每日1剂,分3次服。服药后腹痛、腹胀大减,大便1-2次/d,基本成形,口干口苦消失,伴腰背酸胀,舌质淡,苔薄白,脉弦细。继以温阳补脾,清利湿热治疗,四诊时病情稳定,痊愈。

按：本案患者病程较长,正伴中年,体胖,平时嗜食表梁厚味,虽有大便清稀,白色黏液,畏寒,脘腹胀满,脉细滑等脾肾阳虚之征，但同时伴口干、口苦,舌质淡绛,舌苔黄白相间等湿从热化,湿热互结之象。炎证性肠病患者的关键是大便次数、性质的异常,病因为水湿蕴结肠道,但因人体禀赋不同,湿可从寒化,可从热化,往往寒热并见,虚实夹杂，故临证时要详察舌脉,辨别患者寒热虚实的偏重。此患者脉象属虚,舌象属实,脾胃阳虚,但中上焦湿热亦明显,若湿热不除,则脾升胃降和肠道分清别浊功能不得恢复,腹泻难愈。尚教授用清温涩肠汤,寒热并用既可清湿热以调寒热之失衡,又可温中以理气机之失序。方中炮姜温中补虚助阳,温补中焦脾土,振奋元阳；黄芪、防风益气固表；苍术、陈皮、法夏燥湿化浊,健脾和胃；白头翁、黄连清热解毒；白芍养血柔肝,缓急止痛；厚朴燥湿理气；仙鹤草、乌梅炭涩肠止泻；芡实除湿止泻；车前草清热利湿；甘草清热解毒,缓急止痛，全方清温并用,补泻兼施,故药到症除。

5 小 结

大凡临床可见,有病性单一者,或寒或热,或虚或实,必然易辨,易治,桴鼓相应。然而,临证实情绝非如此简约,寒热并见于一身,虚实同现于一体,错综复杂。医者必须园执活法,将寒热并用,攻辅兼施融为一炉,方可去热逐寒,阴阳平衡,药到病除。尚教授研制的清温涩肠汤之临床多年而有效,至少对我们有两点启迪作用：一是中医治病一定要遵循以病机为依据,以辨证为准绳的思辨原则,此示人规矩也：二是源于他坚持学习仲景制方心法的一点小悟,意在提醒后学要进而深求之。