逐瘀止崩法治疗崩漏出血期研究进展*

王学梅，谢 萍

1.成都中医药大学(成都610072);2.成都中医药大学附属医院(成都610072)

《古今医统大全·妇科心镜》言:“妇女崩漏，最为大病。” 《妇人大全良方》曰：“五崩是妇人极重之患，疗之最难。” 崩漏是以出血为主要表现的妇科急重病。急,表现为突然发作，来势猛急，量多如崩；重,表现为阴血暴失，危及健康，因此崩漏出血期的治疗一直是妇科领域研究的重点。崩漏出血期的治疗不能见血止血，枉用收敛固涩药，而应详辨病因病机，选择合适的塞流之法。瘀血在崩漏一病的发生、发展过程中起着非常重要的作用，逐瘀止崩法从瘀论治崩漏出血期，采用通因通用，祛除瘀血而达到塞流的目的，临床上屡见良效，因此值得我们深入探讨。

1 中医学对瘀血致崩的认识

1.1 离经之血即是瘀血 《血证论·吐血》云:“平人之血，畅行脉络，冲达肌肤，是谓循经，谓循其经常之道也”。《血证论》云:“吐衄便漏其血无不离经，然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，“离经之道，与好血不相合，是谓瘀血”。血液循行于脉络之内或血室周期性溢泻，乃是血循其常道，是血之生理状态，称为循经。当血液溢于脉络之外或血室周期性溢泻失常，乃是血不循其常道，是血之病理状态，称为离经。离经之血即使表现为清血、鲜血，但它和循经之血相比有着本质上的区别，离经之血的本质是瘀血[1]。崩漏乃是胞宫藏泻失职，血室周期性溢泻失常，是经血之病理状态，称为离经之血，属于瘀血。崩漏无论是暴下不止还是淋漓不断，均为离经之血，离经之血即是瘀血。

1.2 瘀血导致冲任失约，胞宫藏泻失职 《临证指南·调经》言:“经带之疾，全属冲任。”《诸病源候论·妇人杂病诸候》云:“崩中之状，是伤损冲任之脉。冲任之脉皆起于胞内，为经络之海，若劳伤者，以冲任之气虚损，不能制其经脉，故血非时而下，淋漓不断，谓之漏下也”。《诸病源候论》指出:“月经不调为冲任受伤，月水不通为冲任受寒，漏下乃冲任虚损。”由于妇科疾病的病机主要为冲任损伤，病变主要在冲任二脉，在多数情况下，不论外感、内伤、饮食劳倦、房事损伤或直接损伤冲任，或引起气血失调，脏腑功能紊乱而致冲任损伤或不固均可导致妇科疾病，故经带胎产诸病绝大部分均与冲任有关，冲任既是妇科生理重点，又是病变的总因[2]。

《普济方·妇人诸疾门》指出:“即崩而淋漓不断，血瘀于内也”。《黄帝内经》曰:“离经之血即为瘀血，瘀血不去，新血难安”。《备急千金要方》云:“瘀结占据血室，而致血不归经”。《血证论·瘀血》中言:“失血何根，瘀血即其根也”。临床上，多种因素可以导致瘀血产生，瘀血阻滞冲任，致使冲任损伤，失其固摄经血之职，导致经血不循常道。且瘀血占据血室，壅阻脉道，血不归经，胞宫瘀阻，恶血不去，新血不生，胞宫藏泻失职，而致崩漏发生[3]。因此，瘀血是导致崩漏冲任失约，胞宫藏泻失职的主要病因。

1.3 瘀血导致崩漏反复发作 《诸病源候论》云:“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”。《千金翼方》云:“瘀血占据血室，致血不归经”[4]。《血证论》曰:“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机……血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”。瘀血占据胞宫，脉络不通，血不循经，新血不能归经，而致血液外溢，造成新的出血，加重或继发崩漏，从而形成恶性循环[5]。因此，瘀血既是崩漏一病的病因，又是崩漏一病的继发病因，因果交织，从而导致阴道出血反复发作。正如叶天士所说“是冲任不能摄血……又有瘀血内阻，新血不能归经而下者”，瘀血既是崩漏一病的病理产物又是继发病因，贯穿该病的始终，使崩漏缠绵难愈、反复发作[6]。

2 崩漏出血期的治疗

2.1 治以塞流 本病依据“急则治其标、缓则治其本”的原则，出血期治以塞流为主，辨证止血而治其标。许小凤教授[7]将崩漏分为出血期和血止后。遵循急则治其标的原则，出血期治以塞流。冷少光等[8]认为塞流即止血，崩漏下血，理宜止血塞流为先。班秀文[9]认为：崩漏病人，暴下失血过多，生命危急之时，应首先塞流止血，酌加活血化瘀之品。李希昆[10]遵循“急则治其标”、“缓则治其本”的原则，选择合适的时机；遵循“审因论治”的原则，选择恰当的治法方药。张琦[11]治崩漏主张出血时摄血调经。喻婷[12]教授认为塞流即是止血，用于暴崩之际，阴道大量出血，此时止血是当务之急，要防止气随血脱。朱秀芬等[13]临证时，认为暴崩之际，止血是第一要务，此时应立即煎服生脉饮，同时配合针刺人中穴、百会穴、合谷穴。杨宗孟[14]指出:崩漏无论是表现为来势急、出血量多的崩，还是来势缓、出血量少、淋漓不断的漏，均以失血为主，故止血是治疗本病的当务之急，即“留得一分血，便是留得一分气”。茅正义[15]治疗青春期崩漏50例，出血阶段，止血为主。尤昭玲[16]教授认为，出血期治疗，止血为关键。

2.2 重视通因通用 瘀血致崩漏的出血期治疗，以通为用，化瘀止血。朱小凤等[17]从胞宫的生理特性、中西医对崩漏的病因病机认识及治疗方法角度出发，主张瘀血阻络是本病的根本病机，提出“活血化瘀”是治疗崩漏的根本大法。张慧珍等[18]把通因通用作为治疗崩漏的基本方法，以通为用，化瘀止血，引血归经，并且注重临证审因论治。刘朝圣等[19]总结熊继柏教授治疗崩漏经验，提出血瘀所致崩漏多由经、产后余血恶露未尽，以致成瘀，瘀滞冲任，血不归经，发为崩漏，治宜活血祛瘀，固冲止血，可用加参生化汤，并加田七片(粉)，效果显著。韩延华[20]认为崩漏以出血为主症，其治疗首要目的是止血，但若单用塞流止血之法，旧血不能被祛除，瘀血阻滞，新血不能归经，因此通因通用法治疗血瘀崩漏，故方中常用活血化瘀之品，以达到祛瘀塞流以止血之目的。郭霞珍[21]从现代医学角度研究，认为活血化瘀药物能通过激活纤溶酶原变成纤溶酶，从而使已凝固的纤维蛋白溶解，不仅能抗血栓形成，而且有促进子宫收缩，加速子宫内膜剥落的功效；临床善用活血化瘀药，效果显著。贺丰杰等[22]选取鸦胆子、莪术、延胡索三味中药做成凋膜止崩方，将药膏注入宫腔，通过动物实验证实，其能达到祛除子宫内膜，从而达到止血目的。郭志强[23]认为出血期止血应与活血相参。夏桂成[24]教授认为本病为血瘀证，虽不常伴有腹痛的症状，但其出血量或多，或夹有血块，故治疗上重视出血期活血化瘀。孙丽群[25]根据“通因通用”的原则，采用活血化瘀止血法。薛静燕等[26]认为崩漏治疗当以化瘀止血为主。张锡珍[27]用活血祛瘀法治疗崩漏出血期，认为数崩、久崩者，多有瘀阻于冲任胞脉，采用活血化瘀法施以治疗。

3 逐瘀止崩法治疗崩漏出血期的立论依据

崩漏一病的治疗，止血乃是当务之急，离经之血乃是瘀血，瘀血不去，新血难安，止血当以化瘀为法。凡出血性疾病，久之气血两亏，甚则阴竭阳脱之危症，因此治疗出血性疾病首当“塞流”——止血。离经之血即为瘀，经血愆期妄行，乃是瘀血。瘀血阻滞冲任，冲任统摄失职，血海蓄溢失常；瘀血阻滞胞宫，胞宫藏泻失职，血室开阖失司，且胞中新血不得循常道，终致出血暴下不止或日久淋漓不止。止血当以化瘀为法，瘀血既去，经道顺畅，胞中新血得安，血安则血止。

《黄帝内经》曰:“瘀血不去，新血难安。” 《本草纲目》论述：“能于血分化其血瘀”，《玉揪药解》言：“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血……一切新血皆止”。《血证论·卷二瘀血》指出: “吐衄便漏，其血无不离经……然既有瘀血踞位，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以祛瘀为治血要法；既已成瘀，不论初走已久，总宜散血”、“凡血证总以祛瘀为要”，《妇人大全良方》提出:“大率治血崩譬如治痢，有积不先去之，徒服断下药，一时暂止，久则毒气愈深，甚至危殆。因崩中更以药涩住，转见剧增。”《傅青主女科》指出崩漏“治法须行血以祛瘀”，否则“补不兼行则滞，塞不兼通则瘀，清不兼行则凝”。崩漏出血期，不能见血止血，枉用收涩剂，离经之血，虽为鲜血，亦是瘀血，治宜化瘀止崩，瘀血乃去，新血始生，新血得安，血方能止。对于瘀血致崩的出血期治疗，我们应谨遵古人之训，不能“见血止血”、片面强调“血见黑则止”而滥用收敛固涩止血之品以及大量炭剂，以免“姑息养奸”、“闭门留寇”，使瘀结更甚，而应临证谨遵“化瘀生新”“通因通用”之法，瘀血得除，血自归经，其血自止，于活血化瘀之中，行生新止崩之法。

4 逐瘀止血汤的研究

“逐瘀止血汤”为清代著名医家傅山所创，收录于其著作《傅青主女科·血崩》。方药组成：生地一两(酒炒)、大黄三钱、赤芍三钱、丹皮一钱、当归尾五钱、枳壳五钱(炒)、龟板三钱(醋炙)、桃仁十粒(泡，炒，研)。功效：化瘀止血，主治：瘀血所致经血骤然暴下或淋漓不断，色紫黑夹有血块，小腹疼痛拒按，块下则痛减，亦可症见口干漱水不欲咽、肌肤甲错、心烦胸闷等，舌质暗红，可见瘀点、紫斑，脉沉涩或细弦。

傅氏在辨证方面以阴阳为纲，明辨瘀血之见证，认为瘀血阻滞胞宫，胞宫藏泻失职，血室开阖失司，而致阴道长时间出血不止，治以逐瘀止崩。津血同源，长时间出血，致血虚津亏，津亏则阳气偏亢，故见阴虚内热之象,故逐瘀止血汤治以化瘀止血为主，兼以滋阴清热为辅，方中酒地黄滋阴养血行血，龟板滋阴潜阳止血，丹皮凉血活血，三药起到滋阴养血、凉血止血之效；当归、桃仁、赤芍、丹皮起到活血化瘀之效，合大黄推陈出新，逐瘀如扫，止血如神；“气为血帅、气行则血行”，枳壳行气，加入活血药中，可助其行血之功，加入滋阴药中，可防滋腻碍气之弊，大黄合枳壳助行气化滞，二药均有通腑逐瘀之效，原用来通泄阳明胃腑、排出糟粕，此则用来通泄胞宫，排出瘀血。逐瘀止血汤为逐瘀止崩思想的代表方，方中的配伍、组方立意值得临床医家深入学习与挖掘。

5 逐瘀止崩法的临床应用

瘀血致崩漏出血期治疗，需通过四诊合参，来判断患者体内瘀滞的轻重，进而决定化瘀的力度。瘀滞较轻者，采用活血化瘀之法，以达到生新止崩的目的，常用逐瘀止血汤加减治疗，方药为：生蒲黄、炒五灵脂、三棱、莪术、酒地黄、丹皮、龟板、枳壳各10 g，制没药、血竭、熟军各5 g，炮姜15 g；瘀滞严重者，采用破血逐瘀之法，以达到生新止崩的目的，常用三川汤合逐瘀止血汤加减治疗，方药为：川芎、川牛膝、川红花、生蒲黄、三棱、莪术、酒地黄、丹皮、龟板、枳壳、炒五灵脂各10 g，益母草、炮姜各15 g，制没药、血竭、熟军各5 g(三川汤是王成荣名老中医的经验方，逐瘀止血汤出自傅山的《傅青主女科》)。临床上，根据患者病情的需要，可于上述方药中灵活加减，血多者加生三七粉6 g化瘀止血，血色红而量多者加炒地榆、茜草各15 g、焦栀子10 g，凉血止血，气血虚兼有瘀滞者加党参30 g、黄芪20 g、当归10 g、白芍15 g、鸡血藤20 g，调补气血，化瘀生新。若腰酸肢软，周身乏力加用杜仲、续断各15 g益肾强腰。

总之，瘀血在崩漏一病的发生发展中扮演着重要角色，离经之血即是瘀血；瘀血导致冲任失约，胞宫藏泻失职；瘀血导致崩漏反复发作，因此对于瘀血致崩出血期的治疗，应重视通因通用，采用逐瘀止崩法祛除瘀血，从而达到塞流的目的。笔者希望通过对逐瘀止崩法的探讨，为中医药治疗崩漏出血期，提供更多可以借鉴的思路和方法。