1例瘤样炎性脱髓鞘病的诊断及治疗

赵志红，秦洁

(天津市环湖医院，天津 300350)

脱髓鞘病变是由一种或多种病因引起的髓鞘破坏伴或不伴有轴索损害的一组疾病，可引起运动障碍、感觉障碍、自主神经系统障碍、精神异常及癫痫等症状，临床常常表现为头痛头晕、肢体麻木无力、言语不利、视野缺损、认知功能下降、二便障碍、意识障碍等。根据临床表现及影像学资料，部分患者常常会被误诊为肿瘤或缺血病灶，给予手术治疗或对症后患者仍无改善。然而有一部分患者通过腰穿检查或病理检查诊断明确，给予激素治疗明显改善。近几年，一种常常被误诊为中枢神经系统肿瘤的瘤样炎性脱髓鞘病逐渐被人们所认识。本文对1例瘤样炎性脱髓鞘病患者的临床资料进行分析，并总结其有效诊断及治疗方法，旨在为临床医师熟悉此病的特点及诊治，防止误诊的发生。

1 临床资料

患者，女，61岁，已婚，河北沧州人。主因“走路左偏11 d，头痛2 d，加重伴左上肢无力8 h”。既往高血压病史30年，糖尿病史10余年，腰椎间盘突出手术史20余年，发病前无上呼吸道感染及腹泻等前驱感染病史。患者于入院前11 d无明显诱因出现走路左偏，当时无头晕、头痛，无视物模糊及视物旋转，无言语不清等其他症状，就诊当地医院并住院治疗。头CT检查显示未见出血，头MRI平扫及强化显示右额、右顶圆形异常信号影，转移瘤病灶呈中等程度环形强化，建议进一步详查。甲状腺功能检查显示促甲状腺激素6.03 μiu/mL(正常值0.27～4.2 μiu/mL)。血常规、凝血常规、血电解质、肝功能、肾功能、心肌酶、腹部超声、消化超声、泌尿超声、心脏超声、妇科超声及肺CT检查均未见明显异常。当地医院诊断脑转移瘤，予脱水降颅压等治疗。入院前2天患者出现右侧头痛，否认发热，对症处理后头痛缓解。入院前8 h患者走路左偏加重，同时出现左上肢无力，左上肢可抬起及持物但感力弱，遂于2018年5月3日入住我院。入院查体：神清，语畅，高级神经功能检查正常，双侧瞳孔左∶右=3∶3 mm，光反射(+)，眼动可，未见明显眼震及复视，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈抵抗(-)，左肢肌力Ⅳ+级，左侧巴氏征(+)，肌张力正常，腱反射(++)，左肢共济检查欠稳准，双侧感觉正常存在，余神经系统查体未见阳性体征。入院后完善相关检查，ALT 155 IU/L(7～40 IU/L)，AST 98 IU/L(13～35 IU/L)，硫普罗宁保肝治疗。抗甲状腺球蛋白抗体168.6 IU/mL(正常值0～115 IU/mL)，余血化验未见明显异常。超声心动图、脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位、瞬目反射、体感诱发电位未见异常；皮肤交感反射提示下肢皮肤交感反射异常。入院期间查颈部血管超声：颈动脉硬化，多发附壁斑块，双椎动脉阻力指数偏高。经颅多普勒超声回报双侧颈内动脉末端狭窄，可疑左侧颈内动脉虹吸段狭窄右侧大脑中动脉流速增快，左侧椎动脉流速减慢。主动脉弓—颅内CTA显示左侧颈内动脉起始部管腔狭窄；双侧颈内动脉海绵窦段管腔狭窄伴附壁斑块；左侧大脑中动脉M2段起始部狭窄；右侧椎动脉颅内段末端狭窄；左侧椎动脉颅内段及基底动脉血管壁不光滑，考虑动脉硬化改变；双侧大脑后动脉充盈纤细，远端分支充盈不良，考虑血管狭窄；加用普罗布考稳定斑块。2018年5月4日患者左肢无力较前加重，左上肢抬举及持物较前费力，行走困难，左肢肌力Ⅲ+级。为进一步明确病因，于2018年5月6日行腰椎穿刺术，测压力10.5 mmHg；脑脊液常规：无色透明脑脊液，总细胞计数14×106/L，白细胞计数10×106/L；脑脊液生化：蛋白0.56 g/L，糖5.6 mmol/L，略高，余生化指标正常；脑脊液免疫功能：IgG 55.3 mg/L，IgA 5.31 mg/L，均略高于正常，余免疫指标在正常范围内；脑脊液病理检查显示双离心涂片可见大量红细胞、较多淋巴细胞、偶见单核细胞。血免疫功能、血及脑脊液寡克隆区带、血风湿免疫全项及副肿瘤标志物检查未见异常。追问患者病史，患者近4年每年10月份注射流感疫苗。患者于2018年5月8日行立体定位活检，取病理组织，印记细胞学检材见少许脑组织，部分区域细胞密集排列伴轻度增生，局部可见泡沫细胞。冰冻加石蜡切片病理检材微量组织，提示少许脑组织中可见多量泡沫细胞聚集，局部胶质细胞增生。免疫组化：胶质纤维酸性蛋白GFAP+，神经微丝蛋白NF+，CD68+，p53+，Ki-67蛋白阳性表达指数<5%。特殊染色：Luxol快蓝染色LFB+，病理结果不除外脱髓鞘病变。结合相关化验检查及病理检查，考虑瘤样炎性脱髓鞘疾病。静滴甲泼尼龙500 mg，5 d；240 mg静滴3 d；120 mg静滴 3d；后改为口服泼尼松60 mg，1次/d，逐渐减量。2018年5月15日患者左肢无力好转，左肢肌力Ⅳ级。2018年5月21日复查头MRI平扫及强化回报：右额病变活检穿刺术后改变，右顶、右侧脑室旁异常信号，病灶强化不明显，考虑脑白质脱髓鞘病变治疗后，脱髓鞘假瘤可能性大，建议随诊复查。患者于2018年5月21日出院，出院后口服泼尼松阶梯递减，并服用钙尔奇D及补钾药物。2018年7月4日复查头MRI平扫及强化回报：右侧额顶叶、右侧基底节区片状稍长T1信号区异常强化信号消失。查体：左肢肌力Ⅳ+级，较前有所改善。2018年9月23日复查头MRI强化较2018年7月4日MRI检查无明显变化(本次影像未提供T2及T2Flair)。查体：左肢肌力Ⅳ+级，较前无明显变化。1 a后电话随访患者平素生活自理，左肢无力无反复及进展加重，且无其他不适主诉。

2 讨论

中枢神经系统脱髓鞘疾病是一组与自身免疫有关，以脱髓鞘为主要病理改变的疾病。瘤样炎性脱髓鞘病又称肿瘤性脱髓鞘病、脱髓鞘假瘤[1]。之前一些学者认为,瘤样炎性脱髓鞘病是介于多发性硬化及急性播散性脑脊髓炎之间的早期阶段或过渡阶段[2]。最近研究已证实，根据组织学类型、影像学特点及临床特征可分为多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎及瘤样炎性脱髓鞘病等。前三种脱髓鞘疾病已被广泛熟知，瘤样炎性脱髓鞘病近几年国内报道日益增多，其诊断及治疗也日益明确。瘤样炎性脱髓鞘病急性或亚急性起病居多，少数慢性起病，多为单相病程，各个年龄段均可发病，以中青年多见，无明显性别差异。部分患者发病前多有病毒感染史及疫苗接种史，但具体发病机制目前仍不清楚。瘤样炎性脱髓鞘病以脑实质内占位性病变及神经功能缺损为主要表现[3]，而影像学显示的呈“颅内占位病变”，多与胶质瘤、转移瘤相混淆，需进一步借助相关检查以排除。瘤样炎性脱髓鞘病颅内可见单发病灶，也可见多发病灶，主要累及脑白质，也可累及大脑深部核团及脑干核团，因受累部位不同而出现不同症状，如言语障碍、肢体麻木无力等局灶性定位体征及症状，缺乏特异性，病变较大时还可出现颅压增高、精神症状、意识障碍及认知功能障碍等临床表现。瘤样炎性脱髓鞘病的临床特点及影像学表现与脑肿瘤相似，鉴别有时困难，常常因被误诊而行手术治疗[4,5]。其CT平扫呈低密度影，伴或不伴周围水肿，边界较清楚，占位效应明显；其在MRI平扫中可显示圆形、类圆形、不规则形异常信号，其T1WI低信号，T2WI高信号，病灶边界相对清楚，周围脑组织无水肿；增强头MRI显示病灶可出现多种形式表现，可有不规则强化、环形强化，少数可无强化。瘤样炎性脱髓鞘病强化程度与巨噬细胞浸润程度及血脑屏障有关[6]。该患者入院前头MR提示病灶有中度环形强化，治疗后三次强化扫描均未见明显强化，提示血脑屏障已逐渐修复。瘤样炎性脱髓鞘与脑肿瘤在影像学虽有些相似之处，但也有一些特点，首先是好发部位：瘤样炎性脱髓鞘病变以白质受累为主，最为常见累及部位为额叶，颞叶、顶叶次之，半卵圆中心及基底节区也较常见；其次是强化的演变过程：瘤样炎性脱髓鞘头MRI平扫多为 T1长信号，T2长信号，强化可出现或不出现，予激素治疗或随病程延长强化逐渐减弱甚至消失[7]。最后为病灶的边界：瘤样脱髓鞘一般边界清楚，可伴有轻度或中度水肿，且随病程延长水肿逐渐消失。中枢神经系统肿瘤(如胶质瘤、转移瘤)一般为团块状强化，且病情发展，占位效应、周围水肿，强化越来越明显。本例患者为中老年女性，急性起病，近4年每年10月份注射流感疫苗，以头痛、左肢无力起病，头MRI检查提示右额、右顶异常信号，发病初期有中度强化，周围水肿不明显，边界相对清楚。该患者在外院误以为是转移瘤，详细询问病史及仔细阅片后怀疑瘤样炎性脱髓鞘病，进行立体定位活检。脑组织活检是瘤样炎性脱髓鞘病诊断的金标准。

瘤样炎性脱髓鞘病病理检查可有不同程度的髓鞘脱失，轴索相对保留，泡沫细胞聚集，局部胶质细胞增生，区域细胞密集排列伴轻度异型。免疫组化标记的CD68(+)显示格子细胞，即吞噬髓鞘碎片的巨噬细胞，该免疫标记是脱髓鞘疾病活动性特征指标。GFAP染色结果有助于区分胶质细胞增生是反应性增生还是肿瘤性，反应性增生中胶质细胞GFAP染色均呈阳性[8]，而在后者中胶质细胞显色较弱。行脑活检前应用激素可使病理结果出现不典型表现而影响疾病诊断，所以活检前应避免应用激素[9]。本例患者为了避免影响病理结果，活检前未使用激素，病理结果提示可见多量泡沫细胞聚集，局部胶质细胞增生，免疫组化显示GFAP及CD6均为阳性，符合瘤样炎性脱髓鞘疾病病理表现。故一般根据影像学特点及病理检查，瘤样炎性脱髓鞘病诊断并不困难[10]。瘤样炎性脱髓鞘病同其他脱髓鞘疾病一样，一部分与病毒感染或接种疫苗有关，另一部分可无明确诱发因素，是以中枢神经系统损害为主的自身免疫性疾病[11]。疫苗是现代医学最大的成就之一，通常注射疫苗是安全的。然而，在罕见的情况下，接种疫苗可诱发炎性病变[12,13]，甚至造成明显的自身免疫性疾病，通过诱导产生自身抗体，或通过打破自身耐受的机制(数周内接种疫苗，发生自身免疫性疾病事件已有报道[14])。因此很难甚至无法界定接种和自身免疫性疾病之间的因果关系。虽然疫苗接种引起中枢神经系统脱髓鞘疾病不可忽略，但毕竟是非常低的。本例患者发病前无明显感染病史，每年10月份注射流感疫苗，末次疫苗注射距本次发病已有半年。以往文献报到一般发病前1月左右注射疫苗可能诱发该疾病[15]，但该患者发病与疫苗注射是否有关仍有待研究，且需要大量的临床研究数据。

瘤样炎性脱髓鞘病一旦确诊常首选糖皮质激素冲击治疗，若激素效果不明显，可联合应用丙种球蛋白或血浆置换治疗。瘤样炎性脱髓鞘疾病是否会进展为多发性硬化，仍存在争议。Kepes[16]发现，大部分瘤样炎性脱髓鞘对激素治疗敏感，病程相对单一，不会发展成为多发性硬化。然而有文献[17]证明，多发性硬化是脱髓鞘假瘤最常见的临床转归。瘤样炎性脱髓鞘病一般预后良好，目前国内外缺乏大样本研究临床数据，一项60例的样本研究中发现绝大多数预后良好[18]，仅有2例随访中死亡，并且死亡原因与瘤样炎性脱髓鞘病无明确相关。虽有个别复发，但复发率较多发性硬化、视神经脊髓炎明显降低。本例患者病理诊断明确，急性期应用糖皮质激素冲击治疗，逐渐减量改为口服，病情逐渐缓解恢复，同时一年中的随访无复发及进展，仍需更长期随访，此外，需更有待更多的临床病例研究。

总之，通过对本例的分析，瘤样炎性脱髓鞘病患者的主要临床表现为头痛、左肢无力，诊断主要依靠MRI检查，确诊依靠定位活检、病理检查；治疗首选激素。