改良个体化组合支架重建主动脉弓部手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层28例

申运华，严中亚，卢中，严宇，李春生，张汝，王成

(安徽医科大学第二附属医院，合肥 230001)

主动脉夹层发病迅速、病情危重，不加干预下患者预后极差，有极高的病死率。近年来，主动脉夹层的发病率呈逐年增高趋势，且基层医院的诊出率也在逐年提高。Stanford A型主动脉夹层的手术治疗是心脏外科的难点和研究热点。为了降低手术难度，减少相关并发症的发生，我们在前期设计了个体化组合支架应用于Stanford A型主动脉夹层手术的弓部处理，取得较好疗效[1,2]。2013年6月～2019年2月，我们采用改良个体化组合支架重建主动脉弓部手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者28例，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取安徽医科大学第二附属医院收治的急性Stanford A型主动脉夹层患者28例，男16例，女12例；年龄28～63岁(49.62±12.56岁)；诊断主要基于临床症状和主动脉CTA检查。主动脉破口位于升主动脉21例，主动脉破口位于主动脉弓部7例。有高血压病史24例。术前均行心脏彩超检查了解心功能及各瓣膜情况。

1.2 改良个体化组合支架重建主动脉弓部手术方法 所患者均采用全身麻醉。行胸正中切口，开胸暴露升主动脉及主动脉弓部、无名动脉、左颈总动脉。根据术前测量的主动脉内径及左锁骨下动脉内径，结合术中所见情况，在体外循环开始前缝制好单分支覆膜支架血管(捆绑方法参照文献[3])。行右锁骨下动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。转流降温后阻断升主动脉上段，切开主动脉，经左右冠状动脉开口灌注HTK液至心脏停跳满意。切除主动脉病变内膜，清除假腔内血凝块，降温过程中根据主动脉窦部扩张及主动脉瓣膜情况决定行Bentall术(17例)、David术(2例)及Wheat术(4例)等。降温至22 ℃，深低温停循环，右锁骨下选择性脑灌注，开放主动脉阻断钳，沿升主动脉中线纵行切开至无名动脉开口处，暴露主动脉弓各分支血管开口，将单分支覆膜支架血管置入主动脉弓内。再根据夹层是否侵及左颈总，无名动脉情况决定是否加用覆膜小支架，若夹层未侵及左颈总动脉及无名动脉者，则将单分支覆膜支架血管与左颈总、无名动脉开口行岛状吻合；若夹层侵及左颈总动脉及无名动脉者，分别向左颈总，无名动脉内置入覆膜小支架(北京裕恒佳科技有限公司生产)，在腔内支撑血管的相应位置开两个与小支架直径相同的孔，行端-侧吻合。单分支覆膜支架血管近端与已吻合于主动脉根部的直人工血管吻合。充分排气后开放升主动脉，缝置内引流。缓慢复温至37 ℃，逐步停止体外循环，应用鱼精蛋白中和肝素，拔管撤机，仔细止血关胸，放置心包、纵隔引流管，术后患者呼吸机辅助呼吸送入ICU病房。

1.3 观察方法 通过电话及门诊随访，随访胸痛、胸闷症状。术后2周、3个月复查主动脉CTA及心脏彩超，观察支架位置、形态、真假腔变化情况及内漏情况，观察左室舒张末内径及射血分数情况，并与术前比较。

2 结果

28例患者均手术成功，无死亡病例，无延迟关胸病例，无二次开胸止血病例，无声音嘶哑患者。体外循环时间(169.59±18.52)min，主动脉阻断时间(86.55±10.56)min，停循环或选择性脑灌注时间(26.50±7.92)min，术后引流量(556.64±166.15)mL，术后机械辅助呼吸时间(19.47±3.48)h，输血量(1 340.42±320.20)mL，术后呼吸机辅助呼吸时间(22.05±4.33)h。手术前后射血分数、左心室舒张末内径、胸主动脉最大内径比较见表1。术后胸片显示所有置入的支架无移位且均释放完全。术后出现短暂、轻度精神症状2例，经甘露醇脱水、营养脑细胞等治疗后均于第4天恢复正常。术后3个月所有患者均行主动脉CTA检查，显示主动脉真腔扩大，主动脉弓、主动脉弓分支血管夹层假腔均闭合或缩小，其中2例患者支架血管远端的胸降主动脉和腹主动脉仍可见夹层假腔；均无动脉瘤复发，无与人工血管相关的并发症如扩张贴壁欠满意、假性动脉瘤、闭塞及感染，无支架移位及扭曲。随访时间0.5～5 a，28例患者均获随随访，随访显示无死亡病例，其中3例患者因腹腔主动脉夹层接受主动脉腔内隔绝术。所有患者恢复正常生活，胸痛缓解。

表1 手术前后射血分数、左心室舒张末内径、胸主动脉最大内径比较

注：与术前比较，*P<0.05。

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层是一种危险度极高的灾难性疾病，发病率逐年上升，其病死率高，预后差，且手术难度大，近年来一直是心脏大血管外科的临床难点和研究热点。外科手术是治愈Stanford A型主动脉夹层的惟一有效办法，其主要包括两个部分，主动脉根部处理及主动脉弓部处理。主动脉根部处理的方式有单纯升主动脉置换、Bentall术、Wheat术及David术等，目前临床上技术已趋于成熟。而主动脉弓部的处理经历了全弓置换、全弓置换联合象鼻手术及全弓置换联合象鼻支架手术(“孙氏”手术)[4,5]几个阶段。“孙氏”手术在临床上取得了很好的疗效，在国际上得到推广，但其手术仍很复杂，吻合口多，止血难度大[6]，对外科医生的缝合技术要求高，并发症相对较多，且当主动脉弓分支血管数目存在变异时，操作常很困难。有文献[7,8]报道，主动脉弓部分支血管的变异率达11%，其数目可为2个、4个等，开口位置亦可有变异，这些变异率及个体差异性，增加了手术的难度。近年来，又出现一些新型术式来解决主动脉弓的问题，如三分支覆膜支架重建主动脉弓[9～12]、去分支化杂交手术[13,14]等，但均存在一定局限性而未得到广泛应用。

我们设计并开展改良个体化组合支架重建主动脉弓手术，用于治疗Stanford A型主动脉夹层，其具有如下优点：①体外循环开始前缝制单分支覆膜支架血管，术中将其直接置入主动脉弓及左锁骨下动脉内，这样可以避免游离和吻合左锁骨下动脉，并避免了主动脉的远端吻合，减少了2个吻合口，解决了传统手术游离及吻合左锁骨下动脉困难的难题；②将左颈总动脉和无名动脉的处理，由原来的病变血管和人工血管端-端吻合改良成主动脉腔内的覆膜支架和人工血管端-侧吻合，对术者的缝合技术要求明显降低，从而大大降低了手术难度，并减少了出血风险；③主动脉弓部的处理均在主动脉腔内进行，保留了几乎全部的主动脉外膜，术后可行主动脉外膜包裹，并做内引流，进一步减少出血并发症的发生。本组患者均未出现主动脉吻合口出血，无1例患者需延迟关胸及二次手术止血，输血及术后引流量少；④手术可以根据不同的个体选择各种型号的支架，并自由组合，可以有效解决弓部解剖出现变异及个体差异性大的问题，并避免支架移位，减少内漏的发生。本组患者中，有一例特殊类型患者，主动脉弓上出现四个分支，传统的办法处理其较困难，但我们采用单分支覆膜支架+岛状吻合，取得很好的效果;⑤虽然本手术中停循环时间和传统手术基本相当，但体外循环时间及整体手术时间较传统手术明显缩短，术后总体并发症相对亦减少。本组患者术后无严重脑部并发症出现，无声音嘶哑出现。从本组患者术后的心脏彩超及主动脉CTA可以看出，患者术后3月射血分数较术前好转，术后2周及术后3月的胸主动脉最大内径较术前明显减小。

总之，改良个体化组合支架重建主动脉弓部手术治疗Stanford A型主动脉夹层具有操作简单、手术并发症少、恢复快、输血少等优点，临床效果良好。