低频rTMS联合生物反馈疗法对偏瘫型脑瘫患儿大脑皮质运动区兴奋性及上肢运动功能的改善作用

王敏，李新剑，郑雪芝，李之林，杨忠秀

(徐州市儿童医院，江苏徐州 221000)

脑瘫是胎儿或婴幼儿期脑部非进行性损伤所致的中枢性协调障碍，临床主要表现为肌张力障碍及姿势异常。近年来，偏瘫型脑瘫发病率有上升趋势，此病常累及上肢[1]，而上肢运动功能障碍会影响其他对应功能的发育，目前治疗多采用传统的康复治疗手段[2]。重复经颅磁刺激(rTMS)是磁刺激神经调控治疗技术[3]，其利用产生的磁场效应使相对应的组织产生兴奋性，进而调控或干预受刺激的部位或相关远隔功能区域，产生持续的生物学效应[4,5]。rTMS分为超低频(<1 Hz)、低频(<5 Hz)、高频(≥5 Hz)三种模式，低频及高频rTMS主要用于成人脑卒中后偏瘫的治疗，其能够加快皮质神经重构速度，改善皮质脊髓束的运动通路兴奋性，进而引起皮质发生可塑性变化[6]。生物反馈疗法是康复治疗中目前应用比较多的方法，它的机制是利用电生物反馈仪器在人体的肌肉局部组织将电信号放大，转化成人体能够感受到的视听讯号，让人能够依据这种信号进行主动训练，进而促进肌肉的主动运动，达到康复的目的。但低频rTMS联合外周生物反馈疗法很少应用于临床，且较少被研究，尤其应用于脑瘫偏瘫患儿更少见。本研究观察了低频rTMS与生物反馈疗法联合应用对偏瘫型脑瘫患儿大脑皮质运动区兴奋性及上肢运动功能的改善作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月～2018年11月徐州市儿童医院收治的偏瘫型脑瘫患儿45例，男30例，女15例；年龄(3.32±0.67)岁。纳入标准：①诊断及临床分型均符合《中国脑性瘫痪康复治疗指南》中的诊断标准及临床分型[7]，患儿均确诊为脑性瘫痪，其分型均为痉挛型偏瘫；②年龄在3～5岁，病情稳定，认知、语言能力正常；③无智力障碍、视觉障碍及其他神经系统病变。排除标准：①伴有听力障碍、严重认知及语言全面发育障碍；②排除因神经系统疾病导致的继发性偏瘫者，如病毒性脑炎、脊髓炎后等；③由于外伤、感染或遗传代谢性病造成的运动功能障碍；④治疗前半年内服用与肌张力有关的药物；⑤其他影响粗大、精细运动能力的先天性疾病等。本研究经徐州市儿童医院伦理委员会审核通过，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。患儿随机分为双重刺激组、低频组、高频组各15例。

1.2 低频重复经颅磁刺激联合生物反馈疗法 3组患儿均采用基础康复训练，包括物理治疗、按摩、头针、体针、理疗等。①双重刺激组：1.健侧低频rTMS：使用经颅磁刺激治疗仪(RAPID2型，英国Magstim公司)，磁刺激线圈为直径70 mm双线圈，最大磁场强度0.8 T；选取TMS治疗模式，强度为100%运动阈值，刺激时间设定2 s，等待13 s，设定脉冲串重复个数80次，每次刺激时间20 min；刺激部位选择的是健侧的初级运动皮质区(M1)，频率设置为1 Hz，治疗模式选取TMS治疗模式。2.患侧生物反馈疗法：使用的多功能神经诊疗仪(wond2000f4，广州三甲医疗信息产业有限公司)，脉冲频率2～100 HZ，刺激强度20～100 MA；脉冲持续时间2 s，间隔10 s，治疗时间每次20 min；患儿取半卧位，将电极片置于患儿患侧肱三头肌肌腹处，患儿尽最大力量做主动伸肘运动，治疗时患儿在治疗师的指导下做伸肘动作，同时注视肌电信号的变化，肌电信号接近阈值时，仪器开始刺激肌肉辅助患儿增强伸肘运动，使肌电信号超过阈值，完成一次伸肘运动。②低频组：采用健侧低频rTMS，部位选择和刺激方法同“①”。③高频组：刺激部位选择的是患侧的M1区，频率设置为7 Hz，治疗时间、强度同“①”。各组治疗10次为1个疗程，间隔10 d开始下一疗程，共治疗5个疗程。

1.3 上肢运动功能评估及运动皮质兴奋性测量 ①上肢运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评估量表(FMA)评估治疗前及治疗2、3、5个疗程后，FMA量表分为上肢和下肢两个部分，本文采用其中的上肢部分进行评分，上肢部分总分共66分，分数越高说明功能越好，所有测试项目由2位专业的作业治疗师完成；②运动皮质兴奋性：在患侧初级皮质运动区行阈强度的磁刺激，患侧拇指短展肌记录脑区运动诱发电位(MEP)，至少记录3～5次波形分化较好的潜伏期值，其平均值即为MEP潜伏期(MEP潜伏期缩短提示运动皮质兴奋性增强，延长提示运动皮质受抑制)。

2 结果

2.1 各组治疗前后FMA评分比较 治疗前后FMA评分比较见表1。

表1 各组治疗前后FMA评分比较(分，

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与低频组、高频组比较，△P<0.05。

2.2 各组治疗前后MEP潜伏期比较 治疗前后MEP潜伏期比较见表2。

表2 各组治疗前后MEP潜伏期比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与低频组、高频组比较，△P<0.05。

3 讨论

脑瘫属于先天慢性非进行疾病，因发育中的胎儿或婴幼儿非进行性脑损伤所致[7]。脑瘫按运动障碍模式一般分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型和混合型等[8]。临床上以脑瘫患儿以痉挛型最为常见，痉挛型偏瘫是足月儿中最常见的脑瘫类型，是早产儿中常见的脑瘫类型[9]。据报道，脑损伤6个月以后的慢性期患儿出现痉挛的患病率达20%，痉挛的存在可能导致肢体运动障碍，引起疼痛和其他各种并发症[10]。研究[11]发现，偏瘫型脑损伤两个大脑半球之间存在竞争抑制，健侧半球对患侧半球的交互性抑制增强，从而影响脑瘫患儿的患侧肢体运动的恢复，造成脑瘫的痉挛偏瘫状态。痉挛状态是他们功能障碍的主要因素。而痉挛的原因之一是运动皮质损伤，导致皮质脊髓束的皮层输入减少，导致脊髓的节段兴奋性和肌张力增加[12,13]。偏瘫型脑瘫严重影响患儿生活质量，尤其是上肢功能障碍。上肢运动功能的康复尤为重要，既往的康复较为传统、枯燥，且耐受性差，效果亦不好。

rTMS是一种新型神经调控技术，因存在安全性、无创伤性的特点，近年来越来越多的被应用于成人脑瘫患者的康复治疗中，而外周神经刺激结合中枢rTMS的双重刺激已被证实对大脑皮质兴奋性的调节作用优于rTMS、经颅直流电刺激。刘思豪等[14]发现，低频rTMS联合外周生物反馈疗法能改善卒中后偏瘫上肢运动功能，降低肢体肌张力，改善痉挛状态，从而提高运动功能。刘阅等[15]研究认为低频rTMS可能通过促进皮层功能重组、诱导皮质功能正常化，缓解上肢痉挛，改善患儿上肢运动功能。本研究显示，与同组治疗前比较，各组治疗2、3、5个疗程FMA评分升高；与低频组、高频组比较，双重刺激组治疗2、3个疗程FMA评分升高。与同组治疗前比较，各组治疗2、3个疗程MEP潜伏期缩短；与低频组、高频组比较，双重刺激组治疗2个疗程MEP潜伏期缩短。提示低频rTMS联合外周生物反馈疗法在早期不仅缩短运动诱发潜伏期上亦更占优势，且能更好的改善皮质兴奋性，进而达到改善运动功能。本研究还证实，治疗第5个疗程3组疗效相当，治疗第3个疗程对于运动诱发电位潜伏期的缩短3组间无明显统计学意义，且治疗第5个疗程与第3个疗程相比较，MEP潜伏期未见明显缩短，这些均说明这种中枢联合外周的适合早期的康复，对于后续的治疗意义不大，不适合长期康复下去，且rTMS不管是低频还是高频刺激，建议不超过3个疗程，3个疗程效果不明确，建议对脑瘫患儿来说不宜过度治疗，且过度治疗无意义，进而能减轻家庭及社会经济负担。

总之，低频rTMS联合生物反馈疗法可改善偏瘫型脑瘫患儿上肢运动功能，并增加运动皮质兴奋性。