中枢神经细胞瘤的临床病理学特征

曾丽霞，罗文奇，李春君，杨建平，韦常宏，陈肖瑜，陈璞琳，马韵

(广西医科大学附属肿瘤医院，南宁 530021)

中枢神经细胞瘤(CNC)是一种极少见的中枢神经系统神经上皮性肿瘤，其与脑室内其他组织学类型的肿瘤(如少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等)的临床、影像学及病理学表现相似，鉴别较困难，容易误诊。尽管近年来关于CNC的报道增多，并对其的认识逐渐加深，但总体来说此类少见肿瘤的发病率占所有颅内肿瘤<0.5%[1]，实际工作中对CNC的认识不足。本研究收集5例CNC的临床资料，并对其临床及组织学、免疫组化、分子病理学特征进行分析，旨在提高对CNC的诊断水平。

1 临床资料

选取2017年6月～2018年5月广西医科大学附属肿瘤医院收治的CNC患者5例，男2例，女3例。年龄19～54岁，平均29岁。患者均经术后病理检查确诊。肿瘤位于左侧2例，右侧3例。CNC是少见的中枢神经系统肿瘤，最好发于侧脑室，常见于年轻人。临床症状无特异性，以头昏头痛及颅内高压为主要症状，病程较短，通常为2～3个月，无内分泌紊乱及神经症状。CT检查显示脑室内占位性病变，有钙化3例，囊性变1例；MRI检查显示肿瘤边界清楚，增强显示呈高密度。组织病理学特征：5例CNC患者的大体形态学特点相似，肿瘤最大直径5.5～9 cm，切面灰白灰红，质地不均，部分质地韧，无完整包膜；镜检显示肿瘤细胞圆形、较一致，排列紧密，胞质空亮，呈少突胶质瘤样的蜂巢状，有不规则菊形团结构和类似神经毡的神经纤维区；细胞核圆形或卵圆，染色质斑点状，大部分病例的核分裂像罕见；间质毛细血管呈分枝状，与细小纤维共同分割肿瘤细胞似内分泌组织；可有灶性坏死(3例)及钙化/砂粒体)(2例)。免疫表型/组化特征：所有病例神经突触素(Syn)及NeuN弥漫强+， EMA、GFAP及S-100部分细胞+，CKpan、Oligo2、IDH(R132H)、p53均-；Ki-67增殖指数<3% 4例，>3% 1例。分子病理学特征：无IDH基因突变，FISH未检出1p/19q的联合缺失，肿瘤细胞核中均存在两红两绿(1q21/1p36及19p13/19q13)的信号。所有患者均获随访，随访18～6个月。4例完整切除瘤体者术后未行放化疗，其中1例死于手术并发症，3例均无复发、健在；另1例因肿瘤体积较大及Ki-67增殖指数>3%，故术后行辅助放疗，目前尚未见复发。

2 讨论

CNC被归类为神经元和混合性神经元—胶质肿瘤，WHO分级为Ⅱ级，肿瘤由伴有神经元分化的形态一致的圆细胞构成。中枢神经系统的胶质瘤如为Ⅱ级以上，往往手术后要追加放化疗；而大部分CNC完整切除后可获得良好预后，无需追加放化疗，因此了解CNC的临床病理学特点，对其的正确诊断、治疗方案的制定及评估预后有重要作用。CNC主要发生于20～40岁左右的青年人，平均年龄是29岁，无性别差异[1]。临床上病程较短，为1.7～3个月，多表现为颅内压增高，如头痛、恶心呕吐及视物模糊[2]。常发生于幕上侧脑室及第三脑室，与透明隔相连。影像学可见肿瘤边界清楚，有钙化及囊性变，不具有特异性[3]。CNC生物学行为上通常表现为良性，但偶也有复发的情况，主要与肿瘤切除的完整程度有关[4]，故WHO(2016)中枢神经系统肿瘤分类仍将其定为Ⅱ级。本文报道的5例的临床特征与文献报道的基本一致。

CNC大体病理呈灰白、灰红，质脆，可见出血及钙化；病变位于脑室内，可与透明隔相连；显微镜下可见由大小一致的肿瘤细胞构成，肿瘤细胞核圆或卵圆，染色质细斑点状，核仁少见，核分裂象罕见。瘤细胞排列成以下几种组织学结构[5]：①最常见的是少突胶质瘤样的蜂巢状结构；②类似于松果体瘤中的不规则“菊形团”或类似于室管膜瘤中的血管周围假菊形团结构；③有类似神经毡的神经纤维区；④间质有分枝状的毛细血管将肿瘤细胞分割成器官样/蜂巢状。本组5例均包含或部分包含了上述特点。肿瘤可有钙化及坏死，坏死并不是肿瘤间变的特征；本文5例中2例有钙化，3例有灶性坏死。间变特点包括核分裂象和微血管增生，暂时没有发现间变的组织学特征与不良预后有关；但有研究表明核分裂象≥3个/10HPF是肿瘤复发的高危因素[6]。本研究中有4例的核分裂象均≤2个/10HPF。Ki-67增殖指数>3%的患者无复发存活间期明显缩短[7]，本研究中的第5例患者，由于肿瘤体积较大，手术切除后可能有残留，核分裂象=3个/10HPF，且Ki-67增殖指数>3%，故患者术后接受了放疗来改善预后[8]。本研究免疫组化检测显示肿瘤细胞弥漫强表达Syn和NeuN，提示肿瘤细胞有神经元分化趋势；不表达或少量表达神经胶质成分标记GFAP、S-100及Oligo2，提示CNC可能起源于神经胶质祖细胞[9]。

CNC主要需与以下疾病进行鉴别诊断：①少突胶质细胞瘤与CNC细胞组织学特点相似[1]，皆有蜂窝状结构，部分少突胶质细胞瘤局灶表达Syn，但多不表达NSE及NeuN。2016修订版的中枢神级系统肿瘤WHO分类纳入多项分子检测并把部分标记作为重要诊断指标，形态特征与分子检测相结合的整合诊断已成为中枢神经系统肿瘤分类的主要诊断模式，比如成人型的少突胶质细胞肿瘤的诊断必须具有IDH基因的突变和1p/19q联合缺失的分子特征[10]。超过90%的IDH基因突变为IDH1(R132H)突变，目前可用免疫组化的方法检测出该突变蛋白。研究表明CNC中缺乏IDH基因的突变，没有1p/19q的联合缺失[11]。②透明细胞型室管膜瘤，好发于年轻人，镜下肿瘤细胞形态单一，围绕血管呈现出假菊形团样结构；免疫组化显示GFAP和EMA阳性，Syn及NeuN阴性。③松果体细胞瘤发生于松果体区，分化较好，具有菊形团结构及神经毡样区，免疫组化Syn及NSE常强阳性；但其缺乏CNC细胞的蜂窝状结构。④脑室外神经细胞瘤是指发生于中枢神经系统实质，具有与CNC相似的组织学特点的一类神经上皮性肿瘤，但瘤组织形态常更复杂，可有神经节样细胞出现，更容易出现非典型性和侵袭性生长。

总之，由于CNC的发病率较低，临床对该肿瘤的认识有一定的局限性，故进行正确的病理诊断，有利于临床采取准确的治疗方式。