基于脾胃理论探析刘完素与赵献可的寒温之辨＊

杨振弢，许峰巍，彭莹莹，孟静岩

（天津中医药大学 天津 300193）

关于寒温的中医理论，可谓涉及了理法方药诸多方面，内容十分丰富，是中医学发展的重要基石[1]。历代医家对之具有众多的阐释，而此又产生了诸多中医学术之争鸣，其中就以伤寒学派与温病学派的认识尤为显著，后者更以卫气营血、三焦辨证等纲领的建立，形成了寒温并立的外感病学科，为今天研究外感，融汇寒温，发展中医，提供了重要的阶梯[2]。所以同样对于内伤杂病类的理解，寒凉学派与温补学派的分歧亦不容忽视，其中刘完素与赵献可两位医家，对于寒与温的认识便多有矛盾，故对之进行探讨亦有之深刻的意义[3]。脾胃为藏象理论的重要组成，是中医典籍著作中，所常为之探讨的理论，同时亦是刘、赵两位医家学术中，寒温矛盾的焦点之一。因此，以之作为出发，或能够管窥一二，故本文试以脾胃相关理论为基础，比较两位医家的寒温认识。

1 刘完素

1.1 脾胃为身之本

刘氏颇重脾胃的生理功能，认为其是人体健康的保障，指出“土为万物之母，故胃为一身之本”[4]（《素问玄机原病式·热类》）。刘氏之所以强调脾胃，主要在于人之“动物神机”，根本是须中土脾胃运化功能的正常发挥，即饮食入于胃中，脾通过其生理的作用，而使之化为人体所需之精气血津液，由是人之脏腑、经络、四肢、百骸，均禀受于脾胃，赖之营养濡润。

1.2 脾本湿需濡润

刘氏强调本气于脏腑经络的作用，指出六气寒暑燥湿风火，应于十二经络脏腑，各自本气之兴衰，是本脏生理运行的重要调节，即本气可补之本脏，相反之气则可泄之。脾胃之本气，以湿气应之，故“脾本湿，虚则燥”（《三消论》）。刘氏主张湿气之性，可补中土脾胃，此象法自然，喻土为万物之母，有赖水湿之润，万物方可扎根生长，若土无湿而干，则万物之根不润而衰，联系到人体，即“五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃，土湿润而已”。刘氏在脾需本气湿润的基础上，同时指出“水土合德”的意义，即“万物根于地，是故水土湿寒”，肾水之本寒，与脾土之本湿，合而则有滋于人体，而非寒湿者，只若邪为害。

1.3 火热生湿伤脾

“火热论”是刘氏的学术根基，其据此亦提出了“凡病湿者，多自热生”的观点，言湿病大抵本不自生，乃是由于“大热怫郁”之故，造成了水液不得宣通，而致水湿停滞，形成了诸等湿病。同时，由于湿为脾胃之本气，火旺则使脾之本气，自甚而难自制，故火旺所化之湿，盛则伤之脾胃，而非养矣。如水肿之患，刘氏便驳斥了前人往往强调“脾虚不制肾水”致水气妄行的病机，认为此病主要在心火实热，而热能生湿，使脾之本气自甚所致。因此，对之治疗，刘氏主张“以辛散结，而苦燥湿，以寒除热，而随其利，湿去结散，热退气和而已”（《素问玄机原病式·热类》）。

1.4 不宜妄用温补

刘氏明确脾胃不宜妄用温补，并警示“后之医者，欲以燥热之剂，以养脾胃，滋土之气，不亦舛乎”（《三消论》）。即使脾胃之病因，为寒邪侵袭，亦当以谨慎辨证，刘氏据“人之伤于寒也，则为病热”[5]（《素问·热论》）之论，尤为重视阳气怫郁的作用，如内伤冷食，当为病寒者，或寒热夹击，但肠胃阳气怫郁，便易多化为热病。因此，择温热之药，治疗脾胃之病，刘氏认为此多属解表之义，仅适合初病未化热之时，是使肠胃结滞开通，辛温得散而和。相反，若病久化热，则不宜温，应以寒药下之，后以凉药调之，方可使脾升胃降，结散热祛。另则，刘氏又指出温属春木，正克于湿土，故温宜养肝，若以温补，则合肝木之本气，而木旺又常易侮土，所以温脾之法与湿土之性相悖，故治疗脾胃疾病，刘氏往往以泄热为关键，取寒凉滋润为方向。

1.5 脾胃以平为期

刘氏虽强调土赖本气，需湿性以助运化之功，故治宜泻热，不可妄用温补，但《素问玄机原病式》开篇又明释“诸湿肿满,皆属脾土”，言湿气太过，则积蓄不散，使传化失常，可导致积饮、中满、痞满、霍乱吐下等证。可见，脾胃之病，总与湿相关，即非湿化不足，便是湿之有余，均为不及与太过之患。因此，刘氏形象地将之描述如“水湿过与不及，犹地之旱涝也”，因此对于脾胃与其本气之湿的关系，刘氏主张在“补疗泻阳，除热润燥”的基础上，使脾有湿而不能过湿，此关键在于土气其平，才是补脾胃中土的根本所在。如是在治法上，刘氏将守脾胃之本气，与燥过盛之湿统一起来，并命之“夫补泻脾胃之本者，燥其湿则为泻，润其燥则为补”（《素问玄机原病式·火类》），即使补泻相宜，燥湿相济，脾胃以平为期。

1.6 选方用药特点

刘氏倡火热之理，故选方用药，善施寒凉之品，如黄芩、黄连、石膏等均多用之。如消渴，刘氏便认为病机以燥热为主，宜泻心火阳热之实，补肾水阴寒之虚，祛胃肠之热结，以济人身之津液，并以猪肚丸治疗中消，方用猪肚、黄连、瓜蒌、麦冬、知母，清热泻火，养阴生津，体现了泻火润燥，养脾胃之本气的证治思路。刘氏并非不重温热，相反便有不少后世医家，称之谓温补大家，其未受寒凉清热思想的桎梏，特别是在脾胃病的治疗中，更体现了其寒凉润燥为补，温热燥湿为泻的治病特点。如刘氏常予寒凉药物之时，便多佐以生姜、肉桂、人参、甘草等甘温之品，防寒凉过偏，损伤人体之阳，亦能补于脾胃之本气。方若加减茯苓汤，治疗“胃疸积热”，该病为总以湿热为邪，胃气受之上冲而患，所以刘氏用白术、官桂、陈皮、半夏等温热之药燥泻其湿，以助石膏、桑白皮、泽泻、赤芍等寒凉之品清热润补，守中土之本气，得所谓补泻之相宜。

2 赵献可

2.1 脾赖命门之养

作为赵氏最为重要的学术思想之一，命门理论对于《内经》中“心为君主之官”的传统认识进行了商榷。赵氏认为君主之官非心，而在于命门，心与它脏无异，均为平等之十二官，故关于脾胃的地位，其亦主张在命门之下，并无突出的功能与作用。就命门的认识，同样赵氏亦否认《难经》[6]中“左肾右命门”的观点，而是取《内经》“七节之旁，中有小心”（《素问·刺禁论》）之论，并且言之为先天，且无形无物，只强名谓之命门，乃是“真君真主”，而它脏则均属于后天的范畴，须赖之滋养，方能够发挥各自的生理功能，所以“脾胃无此，则不能蒸腐水谷”[7]（《医贯·内经十二官论》）。

2.2 补脾不如补肾

关于脾胃的认识，赵氏虽亦言“五脏六腑之精，皆禀受于脾土”，但更指出脾胃所化之精，乃是“饮食所化之精，非天一之元精也”（《医贯·先天要论》），同时对于世颂“脾胃为一身之主”之论，又说明是由于不知“坤土是离火所生。而艮土又属坎水所生耶”（《医贯·内经十二官论》）造成的，而此均为后天之变化，如走马灯般，须中间先天之火才能圆行，故亦是“后天脾土，非得先天之气不行”（《医贯·后天要论》）。因此，命门是人身之根本，补先天是治病之法门，但是相较于理论，赵氏并未再次提出全新的方药作为对应，而是借助于命门“以肾为宫”的关系，为“同气相求，斯易以入也”，所以其所主张的补之先天，则是有赖于补肾，而脾胃又须先天之气，故赵氏有谓“补脾不如补肾”（《医贯·后天要论》）。

2.3 火生土补脾胃

赵氏崇阳补火，对于脾胃之治，同是强调补火生土的作用，而此更是基于其对命门之火的认识。赵氏认为命门为君火，右有一窍为三焦相火，禀君火行事，左有一窍乃真阴真水，而此先天之水火相互滋养，而非后天五行火为水克之理，故与后天有形之心火、肾水不可同论，且此等后天有形之物，皆须有先天无形之水火相配。赵氏又特别指出，命门虽水火同俱，但总以火为要，谓“火乃人身之至宝”，故无论养生、治病，均要以养此火为关键，所以若日用寒凉，则直灭此火。因此，脾胃赖先天水火相配，且更有火能生土之妙用，故中土脾胃之治，赵氏则直指“若夫土者，随火寄生，即当随火而补”（《医贯·玄元肤论》），并且又说明了胃属阳明，以少阴心火为补，方选归脾汤，而脾属太阴，以少阳相火为补，方选八味丸。

2.4 脾胃炉中之火

赵氏强调火与人体的关系莫大，遂又将火分为种种不同，且以此说明养与治之法。其中，赵氏指出脾胃应属炉中之火，须“频加煤炭”，以热温养其火，方可使其运化存而续之，但若“一经寒水，便成死灰”，则其蒸腐水谷之能无以发挥，故“论脾胃之火，必须温养，始禁用寒凉”（《医贯·绛雪丹书》）。若脾胃有火热之象，赵氏则认为此多属于龙雷之火蒸郁脾胃，宜采取甘温除热之法，莫不可以寒凉直折，其火得雨而益炽，只可以阳治阳，施辛热之品引火归原，龙归于大海，而火热自退。另一方面，赵氏虽提倡以温补脾胃，但亦注重水火不可偏盛，如针对外感之火，为客气侵袭脾胃，主气未伤之时，可“暂以苦寒一用，中病即止”（《医贯·玄元肤论》）。再者，赵氏又指出“火盛则脾胃燥，水盛则脾胃湿”，故宜使之水火得平，只是“脾胃能化物，实由于水火二气，非脾所能也”（《医贯·后天要论》），所以又应以先天之水火相平为准，火盛则以水配之，水盛则以火配之，是谓“益火之源”、“壮水之主”。

2.5 选方用药特点

赵氏强调命门重视温补，所以在治疗相关脾胃之疾，亦多由此出发，往往通过补命火来温脾胃，即先固先天之本，再调治后天脾胃。如其在治疗痰湿过程中，便指出其病本并非多在脾虚，而在于肾虚，故宜先予六味丸或八味丸，借肾乃使先天之水火得固，后再予四君子或六君子，补脾以制水，为事半功倍之法。再有，在用药配伍方面，赵氏注重归经不乱，其认为所治之脏，选药宜均入本脏之经，不宜存有它经之品，扰动所调之方向。如治疗脾胃之时，不宜杂以肾经之药，若四君子汤，人参、白术、茯苓、甘草便均是脾经之药，否则力不专效不纯，恐难达良效。

3 讨论

3.1 争鸣之因与义

刘完素与赵献可二位医家的寒温思想，首先与时代背景密切相关。内伤杂病的寒温对峙，可以说起于《局方》偏温，当世医者守之以为本，而常不思辨证，如丹溪便谓之：“《和剂局方》之为书也……自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”[8]（《局方发挥》）。以刘完素代表的寒凉学派，正是由此发端，但随后寒凉思想不断阐扬，又造成了“今天下喜用寒凉，畏投温热”[9]的问题（《医宗必读》），从而孕育了温补学派的发展，所以两派名医均是在不断地纠正医风的过“寒”与过“热”之弊。所谓“偏论即至论”（《随园诗话》），对立的两方为了阐明自己的观点，往往会带有某种程度的偏颇，故常有以偏纠偏而致偏的现象。但是寒温的矛盾不断接踵而至，并非只是寒温主导的更迭，更不一定意味正误之分，相反其中的差别，甚至是对立，更能补充了中医学理论，推动学术的发展与进步。

3.2 分歧源于角度

回归具体的寒温认识，刘、赵二位医家明显存在着较大的分歧，特别是就脾胃相关的理论，亦尤为表现突出。刘氏十分重视脾胃，从运化、滋养等方面强调了脾胃功能的重要意义，并从本气的认识说明脾需湿润的作用，主张治疗不宜妄加温补。相对赵氏的理论，则有之较大不同，认为脾胃与其他诸脏一般，均为先天命门之从属，赖命火滋养，且为炉中火，须频加煤炭，莫不可寒凉直折。在此分歧之下，探之究竟则源于二位医家学术主旨的不同。刘氏“六气化火”、“阳热怫郁”等寒凉思想，主导了其脾胃的认识，并由此诠释了寒凉滋润对于脾胃的积极作用，指出了诸病易化火，火热易生湿，湿过则有伤于脾胃，使之本气自甚，相关疾患丛生的病机原理。同样，赵氏亦是基于其命火思想而立论，发展丰富了脾胃的相关认识。所不同的是赵氏之所以倡导命门理论，是源于其探究人体生命本源的出发，刘氏则是根据《内经》“病机十九条”等病因病机认识，并由此逐步建立自己的理论。所以再次探本寻源，赵氏治病根本重在扶正，刘氏则偏于祛邪，二者亦可谓是“正气存内，邪不可干”与“邪之所凑，其气必虚”的博弈，分别揭示中医生理与病理主导下对中医理论的发展。

3.3 承前启后之途

二位医家的寒温之辨，不能仅是孤立比较，他们的理论碰撞，有助于回顾中医理论的发展，来认识其中的推动因素。刘氏固然是针对当时医家固守《局方》所发，但更深的是就此而汲取了《内经》关于火热理论的认识，从而得到了进一步的理论创建。相较赵氏更是如此，命门理论亦源自《难经》思想，如“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”（《难经•三十六难》），同时赵氏所处中医发展阶段，正是汇集了寒温争鸣的焦点。自刘河间倡火热之论，人身之火的问题，不断为当世所推崇，其中便以东垣讲阴火、丹溪论相火最为突出，内容虽有寒温治法等不同，但总以论析虚火为害为要，医风逐步指向了人身本源之论，赵氏正在此等前人的基础上，立论命火为人之根本。可见，二者寒温理论的建树，根于前人之经典，同时亦成为后人发展之阶梯[10]。刘氏无疑促进后世温病学说的发展，至于脾胃理论，亦由此深化了“脾主湿”的认识，帮助了之后脾阴学说的发展。赵氏所阐命火之理，更是至今强调最深，丰富了温补理论，亦推动了后世火神派的发展。

3.4 争鸣亦伴共鸣

学术争鸣之中，不单只有不同，亦常伴随着共鸣，同样能够加深相关理论的认识。刘氏虽力主寒凉，但在方药的使用上，亦不愧为温补大家[11]，颇重温热之品的应用，其论更多是在警醒当时之医，寒凉之药亦颇有良效，治病重在辨证，刘氏温热之用与赵氏本质上并无二致，此从侧面又体现了中医自古重视人之阳气的思想[12]。再者，赵氏虽强调脾胃之功赖命火为养，但亦指出先天之水火不可偏颇，同样刘氏亦如其对脾胃之喻，燥湿二气皆不宜过，务要以平为期，可见二者又共同明示了中医“致中和”思想的不变之机[13]。因此，若争鸣能够使认识多元，共鸣则可供一定之规，如是温寒论辩，或依生理固本求元，或据病理攻毒祛邪，每可以生诸治病之径，但总有法度遵循，如守人身之阳气，如以中和为旨要，不致治病思路泛杂，而无根基过生偏颇。

3.5 寒温启示意义

刘、赵二位医家寒温表达不同，所重亦不同，在一定程度上，又与之所逢患者人群联系紧密。刘氏生年正处宋末金初，河间地区又当主战之场，天灾疫病横行，人多壮年而逝，所处与当年仲景作《伤寒》之状颇有相似，所以刘氏所阐之理亦多合于此。然早逝者必多非常亡，其年又非正气渐衰之岁，故病自然多以邪盛为主，常现实证、热证之候，故刘氏从病理出发，重在祛邪，倡寒凉之理，正与之密切。同理赵氏虽处明末，但并未经战乱天灾等害，故世人更较长寿，病亦以虚多见，自然世之医者，常须固本守元，赵氏所阐之理正逢其时。联系至如今临床实践，并非言盛世宜择温补固元，亦非意味着体壮者重寒，虚者崇热，此虽或有启示，却又均易落入《局方》偏温式的刻板。中医根本必然是以辨证论治为宗，但显见进一步梳理两派思想，构建相应理论体系则尤为必要，寒温融合的促进，必然能够扩展丰富中医理论，便如景岳驳丹溪“阳常有余”之论，并非是简单的零和博弈，而是更加明确所谓相火妄动乃言之病理，而非人体常阳正气有余，补充完善了前人未及之处。

综上所述，通过两位医家的比较，寒温的相关理论不断更新，对于推动中医学进步无疑具有重要的意义，无论脾胃乃至于其他脏腑均是如此。因此，在如今物质与精神生活日新月异，疾病谱的不断变化的背景下，尤当总结前人之争鸣，不断孕育新理论的诞生，为中医学的发展发掘不竭的动力。