超声和MRI对卵巢囊肿蒂扭转的诊断价值
2019-02-12刘彦红朱小蓝侯艳霞
吴 强 ,刘彦红 ,朱小蓝 ,侯艳霞 ,王 雷 ,何 飞
(1.珠海市妇幼保健院,广东 珠海519000; 2.山西中医学院附属医院,山西太原030024)
卵巢囊肿蒂扭转是妇科急腹症之一,约有10%的卵巢肿瘤发生蒂扭转[1],其发病急、病情重,一旦发生可引起动静脉血供受阻,从而导致卵巢肿瘤广泛水肿,甚至出血坏死,常常需紧急手术切除。若不及时诊断和处理,则后果严重,甚至危及患者生命。目前大多数患者主要依据临床和超声检查明确诊断,但因B超声像图容易受到肠气及操作者手法的影响,当病变不典型或肠气较多时,确诊往往比较困难。同时,卵巢囊肿蒂扭转的临床症状及实验室检查缺乏特异性,为防止被误诊为外科疾病而行超声或MRI检查者日渐增多。笔者收集2015年7月-2018年7月在本院经手术与病理证实的卵巢囊肿蒂扭转患者21例,并对卵巢囊肿蒂扭转超声及MRI影像学表现进行回顾性分析,探讨其影像学诊断特点,旨在提高对本病的认识及减少误诊,为临床及时选择手术时机提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者21例,年龄19~51岁,平均35岁;患者均以下腹疼痛就诊,妇科检查:大部分下腹部或盆腔内可触及包块,腹痛就诊时间约2 h至5 d不等;疼痛性质多为突发剧烈疼痛及间歇性隐痛,其中9例伴恶心呕吐。所有病例均于检查结束后24 h内进行手术,并收集病理结果,手术与组织病理学证实均为卵巢囊肿蒂扭转。
1.2 方 法
1.2.1 超声检查 采用GE Voluson730型彩色多普勒超声显像仪,检查方法:患者检查前需排空膀胱,取平卧位或截石位,阴道探头经消毒液消毒并涂少许耦合剂后套避孕套,再外涂耦合剂,随后进行经阴道对盆腔器官的检查,扫查角度150°~180°。有少数病例另需加做充盈膀胱的腹部超声。全方位观察病灶,并对肿块位置、包膜厚度、大小、形态、边界、回声强度、结构特征、有无腹水等进行记录;进行能量多普勒,调节仪器,观察肿块内血管的结构并进行彩色血流检查,开启彩色多普勒程序,对肿块内血流进行多点式采样,获取脉冲多普勒血流频谱,测量RI血流动力学指标,取样容积为2 mm,θ<60°。 回顾21例卵巢囊肿蒂扭转患者临床资料,从其年龄、孕次、产次、病程、临床表现、体征、手术病理结果、检查方法、彩色多普勒超声成像、动脉血流指标等方面进行患者信息的收集、整理、综合,并进行细致的比较分析。
1.2.2 MRI检查 其中7例行MRI检查,采用SIEMENS MAGNETOM Avanto1.5 T 及 GE Signa Profile/Gode型的0.2 T永磁型MRI扫描仪,其中2 例完成静脉注射 GD-DTPA(0.2 mL/kg)的增强扫描,采用手背静脉注射法给药。扫描范围从耻骨联合下缘向上包括全部病灶,取常规SE序列,轴位、冠状位、矢状位,体线圈 T1WI、T2WITR/TE(440/4000ms)TE(12/99ms),层厚 4~6mm,2~4次采集信号,层间隔4~7mm,强化扫描参数与平扫T1WI相同,STIR技术参数为TR/TE=3800ms/55ms,取常规扫描的相同层面与层厚,FOV 380×380。影像学观察采用小组集体阅片方式,阅片小组由3位高年资腹部影像医师组成,重点观察病灶形态、位置、囊壁及囊内信号特征、增强扫描强化特点以及病灶与邻近组织器官关系。
2 结 果
2.1 超声表现
子宫大小形态多正常或者稍大,21例患者子宫旁均可探及囊性或实行包块(位置可有不同),大小3.5~10 cm不等;包块多有包膜,边界清晰,部分因蒂过长、与周围组织粘连界限可变模糊;其中13例肿块内部回声不均,多为无回声区;8例肿块内部回声尚均匀,为有包膜无回声区。大部分病例腹腔及盆腔内出现大量的积液。
2.2 MRI表现
7例患者行MRI平扫检查显示为盆腔囊实性肿块。囊性部分最大约 9.8 cm,最小约 2.0 cm,囊壁厚度约 0.3~0.89 cm,平均 0.59 cm。囊性部分信号较均匀,呈明显长T1WI长T2WI异常信号影右方5例,位于子宫左方2例;6例病灶边界清楚,3例病灶可见分隔影,7例患者;实性部分信号混杂,在T2WI上呈混杂等高信号,并与一侧子宫角相连。病灶位于子宫者均可见少许道格拉斯腔积液。
2.3 手术病理表现
21例卵巢肿瘤蒂扭转为囊性或为囊性为主的囊实混合性肿块,经手术及病理证实。其中浆液性囊腺瘤6例,黏液性囊腺瘤3例,囊性畸胎瘤2例,单纯性囊肿8例,子宫内膜异位囊肿2例;肿块直径范围从3.2~14 cm。右侧蒂扭转7例,左侧14例,囊壁及输卵管间质均不同程度充血水肿。
3 讨论
卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症之一,70.6%发生于 20~39 岁的育龄期妇女[2],扭转的蒂一般由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管及其系膜组成。韧带中有卵巢动静脉及由此分出的子宫血管走行,以营养卵巢及子宫底部,故早期诊断、早期治疗对于保留年轻患者的输卵管、卵巢功能,减少术后并发症意义重大[3]。卵巢肿瘤蒂扭转的声像图特征:蒂扭转的肿瘤可较前次检查增大,多位于子宫左前上方、右前上方或正前上方,壁多较光滑,包膜完整,张力大,与周围组织境界清。肿块内回声可为囊性、实性和混合性,如有出血坏死的现象,囊性肿块内可有不规则光团或细点状回声。实性肿块回声偏低,可夹杂液性暗区,肿块包膜如扭转时间长,发生水肿,包膜往往增厚,囊性包块出现“双边征”。肿块周边有时可见相连的中低回声,就是扭转的蒂,系输卵管、卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带等结构扭转而成,其形态不规则,子宫直肠陷凹或肿瘤周边,髂窝处往往有积液。CDFI显示在蒂部可见血流信号延伸至包块,扭转蒂的回声因其内结构的不同组成可有所区别,虽然检出率不高,有时候用高分辨率超声可以辨别蒂内的血管结构,部分血管走行异常,较典型者呈“螺旋”状。且阻力指数(RI)增高>0.5[4];扭转后首先压迫瘤蒂中静脉,这时静脉血不能返流而动脉继续供血,故大部分蒂扭转肿块内仍可见血流信号,但以动脉频谱为主。除非不全扭转,否则很难测得静脉频谱,后肿瘤因充血,表面呈深紫色,瘤蒂进一步扭转可压迫动脉血流,从而导致瘤体缺血坏死和破裂,但这种情况较少见[1]。有文献将血管蒂扭转的CDFl分为3型:Ⅰ型扭转早期,程度轻,动静脉均未发生闭塞;Ⅱ型扭转中期,由于静脉管壁薄弱,较动脉更早发生闭塞;Ⅲ型扭转晚期,动静脉均闭塞,可作为急诊手术的一个指标[5]。
卵巢肿瘤蒂扭转与病理结构的相关性卵巢肿瘤蒂扭转是常见的妇科急腹症,可发生于任何年龄的女性,以年轻妇女多见[6]。近年来孕期合并卵巢肿瘤的发生率有所上升,占10%~15%,产后扭转的发生率为1.4%[7]。典型症状是突然发生一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐甚至休克,多由肠系膜受牵拉和坏死组织对腹膜的刺激而引起。妇科检查扪及肿物张力较大,压痛明显,以瘤蒂部最明显,腹肌紧。卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤体蒂较长、活动度好,且重心偏向一侧的中等大小的肿瘤[8]。患者体位的突然改变,腹压的急剧变化,在妊娠期或产褥期肿瘤的位置随子宫位置的升降而改变等均易引起肿瘤蒂扭转。扭转可为半周或数周,扭转后该处血流受阻,笔者搜集病例中有1例病人为妊娠期患者。
目前,卵巢囊肿蒂扭转的诊断一般以多普勒超声为首选,但超声易受肠气影响,同时受操作者的技术水平影响较大,其特征性图像显示率较低,其诊断准确率仅为24%[9]。因卵巢囊肿蒂扭转的临床症状及实验室检查缺乏特异性,被误诊为外科疾病行MRI检查者日趋增多,MRI检查可以直接做出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像,同时因其具有较好的软组织对比度,能准确显示卵巢囊肿内部结构、成分及囊壁情况,可识别囊壁厚度及周围结构特点以及是否合并出血、感染等征象,故对卵巢囊肿蒂扭转亦具有较高的诊断价值。本组7例患者均显示为盆腔囊实性肿块,实性部分为团块状或不规则条片状影。4例患者实性部分信号都欠均匀,其中2例患者行增强扫描见实性部分轻度强化而囊性部分无强化征象。卵巢囊肿囊壁一般较薄或显示不清,囊肿发生扭转后,因静脉回流障碍,囊壁淤血、水肿而增厚,以近瘤蒂侧较明显。囊肿往往呈局限性、偏心性增厚,典型的出现新月形、弧形增厚改变。Rha SE等[10]认为均匀性囊壁增厚>3 mm或局限性增厚>10 mm是囊肿扭转的常见征象。本组卵巢囊肿蒂扭转患者,17例显示为囊壁增厚,其中囊壁不均匀增厚15例(71%),囊壁均匀增厚2例(9%),厚度0.3~0.9 cm,与文献报道相符。
尽管MRI不是卵巢囊肿蒂扭转影像诊断的首选方法,但对该病的诊断有不可低估的临床应用价值[11]。通过本组病例资料的分析表明:MRI发现盆腔囊实性肿块,增强扫描实性部分轻度强化或强化不明显;囊壁均匀或不均匀增厚;囊肿边界光滑、清楚;盆腔积血等征象时,结合临床症状,应考虑卵巢囊肿蒂扭转的可能。
总之,卵巢囊肿是妇科常见的急腹症,多普勒超声是首选检查方法。在超声检查因各种因素不能做出正确诊断时采用MRI检查,根据其影像学特征性表现,结合临床表现,可提高其诊断率。因此MRI是多普勒超声诊断卵巢囊肿蒂扭转之外的重要辅助检查方法。