程玠《松厓医径》“杂病准伤寒治法”特色探析

石小雨，董昌武，郭锦晨

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

明代医家程松厓为新安古歙县人，成华年间高中进士，官至观户部政。少时便受家学影响，医儒并进，并兼通诸家杂学，著有《松厓医径》《简明眼科学》《眼科秘方》等［1]。程氏在眼科方面的成就较为突出，是新安医学最著名于世的眼科代表人物，《松厓医径》名声虽不及其眼科著作，但其学术内涵与临床实用价值却广为认同，为程氏自以毕生得意之作。其内容广泛，法宗仲景《伤寒杂病论》之意，将其分为前后两集［2]，前集开篇便提“杂病准伤寒治法”，主要论及伤寒诸病，并论述了六经分图论治，从六经分属病证，勾画六经辨证之图，治病合用药方等，立方用法处处可见仲景遗风，后篇则论述了内外妇儿及常见杂症总计43例［3]。清·徐玉台《医学举要》曾云“凡病不外六经，精于伤寒法，乃可通治杂病，盖杂病之规矩准绳，已毕俱于伤寒法中也。”本文主要就程氏的“杂病准伤寒治法”进行论述探析。

1 伤寒本伤寒法，灵学活用仲景之道

《松厓医径》前集详细叙述了伤寒病的辨证思路，程氏在论伤寒病时，条例清晰，简而化之，以脉法为纲，在论述三阳经时，提出了“标本、高下、深浅”的观点。“标本”的概念表现在多个方面，“太阳之经，有标有本，标病则身热，本病则恶寒”此从寒热症状来辨明太阳经之标本病［4]。而标本为何，在《伤寒伤风传至肌肉》一篇中曰：“卫荣属太阳之标，肌肉属阳明之标……未至阳明之本，是以‘几几’发热，目疼鼻干，不得卧也。”从此篇论述可知太阳之标为卫营，故而邪入卫营者可见身热之状，同文可知阳明之标为肌肉，故阳明标病可见项背“几几”之状。阳明标病病位在肌肉，可见鼻干，肺与大肠互为表里，虽程氏未明细详说，但由此可推论阳明本病病位在肠腑。此在《传少阳》篇得到论证，其云“太阳在标，可汗而解，麻黄汤是也；在本，可渗而解，五苓散是也。阳明在标，可以解肌，葛根汤是也；在本，可下而解，三承气汤是也。”由此不仅论证了上文，也给出相应的治法方药，为后世医家所参详。然而伤寒因其寒热难辨，传变迅速，故常有误治坏证，致虚实夹杂。标本之法亦可体现于伤寒坏证的治疗过程中。如《结胸》篇“太阳标发热，与本经头痛所传者，大陷胸汤；太阳标与阳明经潮热所传者，大陷胸丸；太阳标与少阳经胁痛所传者，小陷胸汤。”此为太阳标证兼杂结胸诸证之证治。而“高下、深浅”则体现于伤寒的病位，“邪之伤经，有高下之不同，邪之传经，有浅深之不一。高则桂枝汤，下则麻黄汤，浅则葛根汤、青龙汤，半深半浅，则小柴胡，深则大柴胡汤、三承气汤。”其述依然明了，不做详解。在论述三阴经时，程氏认为“治阴经逆而难。”阳经发病在初期症状多见寒证，经过一段时间的发展，最终转归为热证，整体的病情发展态势较为稳定，可以预测。而阴经可寒可热，难以捉摸，即程氏所述“阴经之邪，或寒而或热，无一定之法。”故程氏给出详定之法：“阴经之邪有二，有自阳经而传来者，有不自阳经而直中者。自阳经而传来，则为热邪，不自阳经来而直中，则为寒邪。”如此三阴经寒热之分则明矣。由此而见，仲景之法处处彰显，而程氏立有新意，将三阴三阳之辨，区以分之，简而化之。

2 杂病准伤寒法，六经病证分图论治

清代名医徐灵胎曾言：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”朱丹溪亦云：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也，后之欲方圆平直者，必于是而取则焉。”虽然仲景著有《金匮要略》一书专门论述杂病，但其论述杂病多从某一类疾病的证治来谈，疾病间具有相对的独立性，然而在临床实际中，病情往往是复杂性、多元性并见，单纯的疾病分论治疗难以取得理想疗效。若谈辨证治病的大法，则仍需推崇《伤寒论》，故而在诸多杂病的诊治过程中，程氏根据浩如烟海的古籍资料和大量的临床经验编创了一套六经分图论治之法，首以脉法为纲。程郊倩《医经句测》谓：“仲景论伤寒，曰阴阳表里脏腑，先生区脉以浮沉虚实冷热以之。仲景论伤寒，先脉后证，各有主方，方虽一成而有互用，先生各具其证与处方于每图之下，方亦一成而互用以之。”程氏六部证治之图，以五脏及命门为名，分属十二正经，各部均有引经药，每经有其主脉，且有虚实冷热之说，补泻温凉之品，如肝部证治之图主足少阳、足厥阴，引经药均为柴胡，胆脉弦大而浮，肝脉弦而长，虚则补之，补以当归、阿胶、酸枣仁、苦参；实则泻之，泻以桃仁、柴胡、青皮；寒者温之，如吴茱萸、山茱萸；热者寒之，如龙胆草。纵观程氏杂病的治疗过程，无处不体现以六经证治之图为纲。仍然以肝部之病为例，如《松厓医径》杂病篇——气证篇所述“气证者，起于七情触发怒气，伤于肝经，凡气有余即成火，虽气无补法，实者固不宜补，虚者或少补之，不为常例。”若气实者，秘传木香化气汤主之，方中苍术、厚朴辛香行气，枳壳、大腹皮、陈皮、青皮破气行气，木香、香附疏肝行气，砂仁养胃和气。正如诸家之言“气有余便是火”，气实之证，必然久而化火，需予以黄芩清泻肝火，若有胁痛者，则加以柴胡、青皮，以舒泻肝热、破气行气。若气虚者则以秘传补中参术汤主之。程氏以虚实补泻论经，均以六部证治图为准绳，临床诊治，则能拨云见月，效如桴鼓。

3 病有伤寒杂病之别，辨时辨因辨证论治

临床上有些疾病既可以作为杂病中的一大类疾病，又可以作为伤寒中的一种症状。以咳嗽为例，《素问·咳论》有云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的基本病机为肺气上逆，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。”内经时代，就已强调人体是一个统一的整体，与天地自然融为一体，感受其气，传于脏腑，而脏腑之间又各有联系，并无伤寒杂病之分，诸如此类的疾病，不甚详数［5]。仍以咳嗽为例，程氏对此类疾病有独到的见解，他认为《伤寒杂病论》中《伤寒论》乃是总纲，是治病的原则，在杂病篇——咳嗽病篇中开篇即述“咳嗽者，须分春、夏、秋、冬，并阴虚火动，劳嗽风痰治之。”春、夏、秋、冬之气，则为外感之意，春是春升，阳气浮越，玄府开张；夏火炎上，汗出孔开，最重；夏秋之接，湿热蕴蒸，湿热伤肺；冬凛寒风，风寒外感，是以声重鼻塞也。阴虚火动，劳嗽风痰则为内伤杂病的范畴，程氏认为风痰虚火最易伤肺致咳。在治疗咳嗽时并未强调区分外感杂病之别，其分类法，别出心裁，一以四时节气，分以春嗽、夏嗽、秋嗽、冬嗽，并与四时节气相合，在秘传加味二陈汤的基础上，春主加柴胡，以升舒肝气；夏主加黄柏、知母，清热生津；秋主加苍、白术，燥湿健脾，杏仁以宣降肺气；冬主加麻黄、桂枝，辛温散寒。二以脏腑阴阳虚实，分肺胀嗽、肺实喘嗽、肺虚喘嗽、阴虚嗽、阳虚嗽。三以病因为分，分以火嗽、痰嗽、劳嗽。其他疾病如痢疾、泄泻等，均依此类方法。程氏治疗此类疾病，心中长存伤寒大法，融辨时节、辨病因、辨证型于一体，着实做到将伤寒法予以杂病中，杂病而准伤寒治法。

“盖病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”程松厓《松厓医案》一书，正是此言的真实写照，而《松厓医径》首篇《杂病准伤寒治法》云：“人病不止于伤寒，而特立伤寒一法，凡有病而治之，皆当准此，以为之绳度。”余以为有三种意思：①伤寒之病自当遵循仲景伤寒之法；②内伤杂病当辨其虚实寒热，亦以仲景伤寒之法为准绳；③若有一证，既可为伤寒，又可见于内伤杂病，仍需以六经为准，基于伤寒之法，辨时、辨因、辨证论治。《松厓医径》其书虽薄，立意颇深，笔者才疏学浅，难以盖全，还望诸家前辈多多指教。