叶桂、吴瑭论暑温

李成义，刘 辉，黄明俊，崔思贤，周 雯

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

●传统中医药学史和文献是中医药学发展进程中永远都敞开的一扇“视窗”，透过这扇视窗望去，看到那许多曾经发生的和记录下来的，就像在一个拂晓的晨间看到凝结在生命叶片上的露珠，于是，我们深深地凝思文化和科技传承的意义和价值，并在整理和二次研究过程中吸其精华弃其糟粕。

暑温，属于温病的一种，是感受暑热病邪导致的一种外感热病。暑温之名的正式确立见于吴氏《温病条辨·上焦篇》，“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也”。《温病条辨》中有云：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口甚渴，面赤，汗大出者，名曰暑温。”温病与伤寒都是感受外邪而引起的疾病，都属于外感热病的范畴，但是治法却迥然不同。虽历代医家对其各有阐述，但令人遗憾的是，诸代医家对于二者的论述比较模糊，直至清代，形成了以卫气营血、三焦辨证为核心的辨证论治体系，温病之学才逐渐繁荣昌盛。其中“温热大师”叶天士、“治温之津梁”吴鞠通是温病学家较为杰出的代表，二者对于温病的论治各有所长，在温病学领域挥下了浓墨重彩的一笔。现笔者从病因病机、治则治法及养阴护阴等方面简述二者论治暑温特点［1]。

1 病因病机

1.1 病因

“太阳居六经之首，为六经之藩篱，外邪传变先由太阳之表，然后传至阳明之里”，叶氏提出温病的传变与伤寒不同，他在《温热论》中指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。对此，吴氏认为“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴”，不难看出，吴氏与叶氏的观点是一致的，伤寒与温病的病因、入侵途径皆不一致，临床诊治理应区别对待。而暑温作为温病的一个分支，与一般温病的发病机制又有所不同，叶天士在《三时伏气外感篇》中提出“夏暑发自阳明”的见解，明确指出了暑温的发病起点，即阳明经首先受邪发病，阳明为多气多血之经，故发病时多见高热、汗多、烦渴、脉洪等症状。正所谓“正气存内，邪不可干”，暑温的发生大多与人体内在正气不足，不能抵御暑热病邪侵袭有着直接的关系。夏季温度升高，暑邪泛滥，若体虚羸弱，正气不足或饮食不节伤正，皆可以导致暑热病邪侵入人体导致暑温之病。除上述病因外，若外界暑热之邪过于强盛，虽正气不虚，然邪过于强盛，正气无力驱邪外出，亦可发病。

1.2 病机

叶天士认为暑热病邪侵犯人体发病多经入气分而无卫分过程，初起即见壮热、烦渴、汗多、苔黄燥等暑炽阳明气分的症候，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，叶氏认为暑邪按照此顺序依次传变。值得一提的是，“夏暑发自阳明”只是暑温初起的主要传入方式，而并不是暑温病候的全部传入路径，例如“暑气通于心”，即暑热病邪发病亦可直入心营血分，而见神昏、痉厥、发斑等症。吴鞠通认为“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热”“火烁津液”，主张暑邪属阳，侵犯机体必然灼伤津液，甚者可出现津气欲脱之危候，此处看法近乎叶氏。在《温病条辨》各篇中，吴氏以三焦为大纲，融入卫气营血辨证的内容，形成了两种辨证方法经纬交错，互相补充的特点［2]。吴氏认为温病的病情发展还具有依三焦传变的特点，其云“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦胃与脾也。中焦病不治，即传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦”。外感暑热病邪随三焦传变入里，暑温乃成。

叶氏在《临证指南医案·暑》中提出“邪从口鼻而入……水谷之精微亦蕴结为湿，人身一小天地，内外相应，故暑病必兼湿者即此义耳”。思之，夏季暑热正当其时，地湿向上蒸腾，人居其中，受热淫湿迫，故若患病必表现为暑兼湿的症状。对于此观点，吴氏提出了“上热下湿，人居其中而暑成也，若纯热不兼湿者，仍归前条温热例，不得归入暑也”，据此条文可知，吴氏和叶氏观点一致，皆认为暑湿必相兼。然两者之间又有所区别，吴氏认为“暑兼湿、热，偏于暑之热者为暑温；偏于暑之湿者为湿温”，由此可知，吴氏在叶氏“暑必兼湿”的基础上，突出强调了暑温偏于热的特性。值得一提的是，前人对于“暑必挟湿”这一论述是有争议的，王梦英认为暑邪与湿邪为病，虽多易兼感，实非暑中必有湿也，若论暑必兼湿，大旱之年中暑，何来暑邪为患［3]。笔者则认同“暑必兼湿”的观点，湿为阴邪，易困脾阳，湿为长夏之主气属脾，脾土旺于四时，四时皆可发病，常与各时令主气相兼为病，暑温即是此类，关键在于热与湿孰重孰轻，湿胜热者为湿温，热盛湿者为暑温。所以临床上暑温湿的症状往往较轻且容易被忽略。

2 治疗原则

“肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”叶天士在治疗暑温病中，以卫气营血辨证为主，认为温热邪气侵犯人体后，一般皆循着卫、气、营、血的顺序，由表入里，依次传变。因而，在治疗上也应该按照这一次第施以相应的治法。这里所说的卫气营血，既不是《内经》中所谓的物质概念，也不是《伤寒论》中的营卫气血证的概念，而是由此演变而来的、代表温病四个不同发展阶段的新概念［3]。而吴鞠通在此基础上进一步继承和发展了三焦辨证。

对于暑温，叶氏主张“清暑泻热”的治疗原则，在其《三时伏气外感篇》中引用了张凤逵的原话“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛。”暑温初起，暑入阳明，气分热盛，治宜辛寒清气之品，清泄暑热，若“热未伤阴，犹可清热透表”，不然则“苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也”［4]；卫分之邪逆传，可入于营分心包，叶氏认为，营分受热，血液被劫，治疗应当凉血清热，凉血开窍；营分热邪不解定会深入血分，且位于血分的热邪炽盛则会导致耗血劫阴、迫血妄行等严重的病理变化，因此在治疗上，病邪一入血分，应立即凉血散血，补血养阴，防止耗散元阴，伤血动血等现象的发生，即所谓的“入血则恐耗血动血”。

而吴氏则擅长利用三焦辨证论治暑温，邪入上焦者，类似于伤寒，症见壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，治宜清热涤暑，益气生津；邪入中焦者，症见“脉洪滑，面赤，身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭”［5]，治宜苦辛通降，清热涤痰，引水下行；邪入下焦者，暑邪深入少阴、厥阴，多见心热，烦躁神昏，多为危重之症，治当化阴泄热。

综上所述，吴鞠通对暑温论治以三焦辨证为主，而叶天士则以卫气营血辨证为主，其三焦辨证将病邪的深浅程度归结于确定的脏腑，卫气营血辨证则归结于更广泛的概念，故三焦与卫气营血都代表着病邪的深浅程度，只不过是看待暑温致病的不同角度罢了，但此处需要说明的有，吴鞠通虽强调上中下三焦之序，但并不认为暑温都依次相传，时有在中焦即罢，亦有三焦俱急等情况出现；另之，吴氏虽以三焦辨证论治温病为主，但并不摒弃叶氏卫气营血辨证方法，而是在以其为基础的情况下，将叶氏某些辨证思想融入其中并有机结合，融为一体，相互补充，相得益彰。

3 养阴护阴

夏暑发自阳明，《温病条辨·中焦篇》言：“阳明如市，胃为十二经脉之海，土者，万物之所归也，诸病未有不过此者。”由此可知阳明为多气多血之经，精气血津液汇聚之地，诸病转归的终点。暑为阳邪，易伤津耗液，故暑邪传至中焦时，津液损耗将更为明显。叶氏云：“热邪不燥胃津，必耗肾液”。吴氏亦认为“温病者，津气先虚”。由此可见，叶、吴二人早就意识到养阴的重要性，清热为主，养阴为辅。二者的区别在于，作为后起之秀的吴鞠通在养阴的方法和理论上更加趋于成熟。

3.1 异中之同

叶氏注重补益胃津，滋养肾液［6]。胃居中州，脾胃为后天之本，若后天之本受损，则精微物质无以化生，脏腑经络失于濡养，机体正常生命活动则无法进行，故曰“得胃气则生，失胃气则死”。病在中焦，正邪交争剧烈，胃热炽盛，吴氏常以白虎汤、增液承气汤之类为主，并配合五汁、雪梨等饮之。叶氏治疗胃津液耗伤主以甘寒，重则予以玉女煎，轻则如梨皮之类。其中白虎汤、玉女煎均以石膏为君清热泻火，佐以知母滋阴润燥，共奏甘寒清热生津之效。其中增液承气汤是由吴鞠通去承气汤类方中的枳实、厚朴等耗气伤阴之品化裁而成。清热之力弱于白虎汤、玉女煎，然滋阴之效强于前两者。温病后期，邪入下焦，灼伤肝肾之阴，水不涵木，虚风内动，筋脉拘急，阴损及阳进而出现危急重症。二者治法均为咸寒滋阴之法，但所用方剂不尽相同耳。

3.2 同中之异

继叶氏之后，吴氏的养阴之法趋向成熟，共甘寒濡润法、咸寒滋阴法、酸甘化阴法、甘寒合辛凉法、甘苦化阴法、酸苦清养法、甘凉甘温复法、咸苦寒复法8法。前文提到的大法在此不做赘述，仅阐述后六法。①酸甘化阴法，用于阴液耗伤严重，津液暴脱，具有敛阴生阴之效：②甘寒合辛凉法，辛凉之品宣散透窍给暑邪以出路，驱邪外出，佐以甘寒养阴泻火；③甘苦化阴法，甘能养阴，苦能泻火，二者相伍为用，唯恐泻火化燥伤阴耳；④酸苦清养法，酸甘之品与苦寒药物配合使用［6]，机理与前者类似，不同之处惟酸敛阴，酸甘化阴，故有人将其视作酸甘化阴的复法；⑤甘凉甘温复法，用于温病中气阴两伤之证，当以甘凉之品滋阴，甘温之药益气，合用故称甘凉甘温法，值得注意的是甘凉药的比例要大于甘温药，防止大剂甘温益气复伤残存之阴；⑥咸苦寒复法，用于正邪交争剧烈，单独的泻火效果并不显著，故佐以咸寒顾护津液，二者同用，以期桴鼓之效。

4 结语

综上所述，叶、吴二人对暑温的论治各有特色，吴氏近则“师承于叶氏”［7]，远则“追乎仲景”，叶、吴在论治暑温时采取不同的辨证方法，二者互为经纬，将暑温辨证引立体层面，暑病初起，耗伤津液，两者在暑温中都注重胃阴、肾阴的养护，然吴氏养阴的方法更多，理论更加成熟。对比可见，吴氏对温病的见解更全面，极大推动了温病学的发展，使温病理论趋于完善。不足之处是，阴液耗伤严重时，阴损及阳，引起暴脱，纵观叶、吴二人皆是养阴敛阴、急下存阴之法，但阴液不能速生，阳气所当急固，遇到这种情形，回阳救逆顾护阳气也是一种思路。