重症烧伤并发高钠血症的治疗进展

2019-02-12邓如非姜臻宇张友来辛国华曾元临

实用临床医学 2019年7期

邓如非，姜臻宇，张友来，辛国华，曾元临

(南昌大学第一附属医院烧伤中心，南昌 330006)

高钠血症能致神经、内分泌、循环、免疫等多系统功能障碍，特别是出现因神经系统损伤导致的精神症状后，患者住院死亡率会显著增加[1]。重症烧伤是指重度以上的烧伤[2]，其并发高钠血症的发病率显著高于其他危重症患者[3]。尽管目前国内外各个烧伤中心报道的烧伤后高钠血症发病率差异较大，但重症烧伤并发高钠血症的高死亡率在业内已是共识，其治疗一直是困扰临床医生的难题。烧伤并发高钠血症的发病机制复杂，目前尚未完全明确其中机制，导致治疗困难。本文就烧伤后高钠血症的临床防治进展作一综述。

1 烧伤并发高钠血症的病因

1.1 休克期复苏不当

重症烧伤后迅速出现体液大量渗出，需要及时有效的液体复苏来防治因循环血量下降引起的休克。但临床中常常因各种因素导致抗休克过程中液体补充不足或水分丢失过多，如延迟复苏、钠盐摄入过多以及按照公式计算导致补液不足等因素可引起水钠比例失调[4]，此时的血钠升高多为低容量性高钠血症，这也被认为是烧伤后早期出现高钠的主要原因，临床上相对容易纠正。

1.2 严重感染

重症烧伤后机体对感染过度的、失控的全身炎症反应，可导致机体内环境及各脏器功能紊乱。既往研究[4]多认为严重感染是导致重症烧伤后高钠血症形成的最主要原因，但其机制尚未完全明确。一方面，重症烧伤患者机体处于高代谢状态，感染可引起血糖升高及加重分解代谢物的产生，如尿素、酮体等，导致溶质性利尿，水随尿液排出，引起血钠升高；另一方面，严重感染导致机体内环境及各脏器功能紊乱，继而引起高钠状态，这可能与体内钠的分布异常有关。此时血钠增高多为等容量或高容量性高钠血症，传统降血钠措施疗效欠佳，有报道[5]称重症烧伤感染期合并高钠血症死亡率达80%。

1.3 其他因素

伴吸入性损伤、行气管切开导致患者不显性失水增加；重症烧伤并发肾功能障碍引起水钠潴留、水分重吸收障碍；一些其他临床治疗措施，如深度烧伤后切开减张、暴露疗法、悬浮床以及烧伤大型红外治疗仪的使用等均可导致水分额外丢失；另外，有研究[3]认为尽管患者渴觉中枢正常，但医疗性身体约束、上肢烧伤以及患者渴感表达困难导致无法自由饮水也是引起血钠增高的原因之一。

2 烧伤并发高钠血症的诊断及危害

目前烧伤并发高钠血症的诊断尚无统一标准，文献报道亦存在一定差异，主要集中在诊断高钠的临界值、持续时间长短以及是否伴随相应症状等方面存在一定差异。第8版《内科学》[6]中，定义高钠血症为血清钠>145 mmol·L-1，机体总钠量可增高、正常或减少。但在烧伤的临床治疗中，定义烧伤并发高钠血症为连续2 d检测到血清钠≥150 mmol·L-1这一诊断标准较为常见[7]。

烧伤后出现血钠升高，一开始因血浆渗透压升高导致机体细胞脱水，这在脑细胞中表现的尤为突出，脑细胞脱水可引起一系列神经系统损伤症状，如谵妄、躁动、萎靡、嗜睡等，严重者可出现昏迷[8-9]。随后机体出现相应代偿反应，高钠状态进入到一个慢性过程，临床纠正相对困难。实际上，烧伤并发高钠血症本身即属于慢性高钠血症(发生高钠血症时间>48 h)[10]。在烧伤的临床治疗中，持续的高血钠状态可加重创面感染，且易导致烧伤创面出现进行性的坏死、加深[11]。另外，NAMDAR等[12]认为持续高钠状态还是影响植皮手术成功率的一个重要因素。

3 烧伤并发高钠血症的治疗

3.1 传统降血钠治疗

重症烧伤并发高钠血症的传统治疗包括补充水分、限制钠盐摄入量及药物排钠等措施[13]。补充水分一般是根据高钠程度补充无盐液体，如口服温开水、静脉补充5%的葡萄糖等；限制钠盐的摄入可以从临床输液治疗开始，将治疗中与抗生素、营养液等配伍的生理盐水更换成5%的葡萄糖，避免含钠盐的治疗液体的摄入；治疗中适时使用利尿剂有利于钠离子随尿液的排出。传统降血钠治疗在轻度高钠血症(血清钠<160 mmol·L-1)中有一定疗效，但重症烧伤易并发重度高钠血症(血清钠≥160 mmol·L-1)，传统治疗往往无法及时有效降低血钠水平[14]，且重症烧伤患者常合并有脏器功能不全以及血流动力学不稳定等情况，患者无法耐受大量补液以及药物排钠等方案治疗[15]。一个大样本量的慢性重度高钠血症患者治疗研究[16]表明，传统治疗72 h 后患者血钠纠正成功率也仅有19%。

3.2 连续性肾脏替代治疗

近年来，连续性肾脏替代治疗(CRRT)的应用已拓展到多种危重疾病的治疗中，其中就包括重症烧伤。在烧伤后高钠血症的治疗中，CRRT能有效清除钠离子，降低患者血钠水平。既往文献[17-21]报道中大多采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式治疗烧伤后高钠血症，其疗效得到了一致肯定。CVVH将患者静脉血导入透析机，通过滤膜与置换液进行物质交换，血钠浓度高的血液通过滤器时，钠离子能快速透过滤膜，从浓度较高的血液侧进入浓度较低的透析液侧，同时通过补充含有相对低浓度钠的置换液后将血液回输入患者体内[17]，与此同时，烧伤患者体内代谢产物、炎性介质等毒素亦可被清除。在治疗中可以通过调整血流量、置换量等控制血钠清除速率，实现了有效、可控地降低血钠水平。

慢性高钠血症的血钠纠正不宜过快，纠正过快会增加病死率。MA等[18]通过分析CVVH治疗危重症患者合并重度高钠血症的死亡危险因素，结果显示血钠纠正速率>1 mmol·L-1·h-1是患者死亡的独立危险因素。重症烧伤并发高钠血症属于慢性高钠血症，临床中应避免因血钠纠正速率过快引起血浆渗透压急剧变化导致的神经系统损伤。对于血钠纠正速率大小，有研究[9,19-20]建议成年患者<0.5 mmol·L-1·h-1，儿童患者<0.3 mmol·L-1·h-1，每天血钠浓度下降不超过10 mmol·L-1。一项临床研究[21]应用CVVH对9例严重烧伤合并严重高钠血症并传统治疗无效的成年患者进行治疗，选择(0.67±0.13)mmol·L-1·h-1的血钠纠正速率，有效、平稳地降低了患者血钠浓度，其中8例患者经综合治疗后存活。另有研究[22]报道采用置换液钠浓度梯度的方法，使置换液钠浓度每4 h下降约2 mmol·L-1，与此同时监测血钠值，能有效地控制血钠纠正速率，平稳降低大部分患者血钠浓度。刘谊蓉等[15]研究表明CVVH治疗重症烧伤后急性重度高钠血症，通过采用置换液钠浓度梯度方法，按预定速度降低血钠，避免血钠降低速度变化过快，取得了确切疗效。HUANG等[21]研究也证实了置换液钠浓度梯度治疗烧伤后高钠血症后血流动力学稳定，疗效是可行的。

3.3 综合治疗

笔者认为，单纯纠正血钠在改善重症烧伤患者预后中的价值有限，重症烧伤并发高钠血症的治疗应是综合性的，前面分析了多种因素可导致烧伤并发高钠血症，但究其根源，均是由创面引起，及时闭合创面对于纠正高钠血症意义重大。高钠血症不是深度烧伤切痂手术治疗的禁忌证，早期行切痂手术去除感染灶，使其中高渗的组织间液通过切痂创面渗出，减轻了组织间液的高渗状态，有助于控制高钠血症[23]。此外，重症烧伤并发高钠血症后病情常出现进行性恶化，最终可能因并发多器官功能障碍综合征(MODS)死亡[24]。在并发高钠血症早期采取积极有效的防治措施，强化控制感染的同时，尽早闭合创面、正确纠正血钠以及加强对各脏器功能的保护与支持有利于改善预后，提高重症烧伤患者的救治率。