联合诊疗模式下经动静脉内瘘同侧肢体置入PICC患者1例报告

胡 蓉，王珏岚，温贤秀，△

(1遵义医科大学研究生院，贵州 遵义 563100；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

患者，男，75岁，2019年4月收入我院，因“治疗需要在B超引导静脉置入PICC导管”，患者有高血压病20+年，有慢性肾功能不全氮质血症期、外周动脉粥样硬化伴右侧胫前动脉狭窄、高脂血症等病史；4年余前诊断为“多发性骨髓瘤”，予以“沙利度胺+地塞米松方案”化疗。3年余前在我院行“右半结肠癌根治术+末端回肠造瘘术”，保留右上腹造瘘口，并以“卡塔他滨”口服。2年余前于我院行“全麻下行末段回肠单腔造瘘还纳术+腹壁切口疝无张力修补术”。1年余前跌倒后左侧股骨颈骨折；1年余前慢性肾功能不全氮质血症期规律透析，本次低血压等病情危重入院。患者体温36.3 ℃，心率78次/分，呼吸18～20次/分，血压在升压药维持下波动在84～116/43～55 mmHg，神志清楚，精神差，一般情况差，左前臂可见动静脉内瘘，四肢可见轻度凹陷性水肿。血常规未见异常，DIC提示：PT：14.2 s，HD：57.9%，INR：1.29，APTT：78.6 s，FIB：5.9 g/L，TT：不凝，D-Dimer：2.33 mg/L。因治疗需要在B超引导塞丁格技术下经左上肢贵要静脉置入巴德双腔耐高压PICC导管(5Fr)，置入39 cm，外露0 cm，穿刺点位于左上臂肘横纹上4 cm，臂围27.5 cm，予以思乐扣固定。床旁X射线片示：导管尖端位于第八胸椎水平。患者置管后按计划进行治疗，病情平稳，无导管并发症发生。

讨论慢性肾衰患者存在中心静脉狭窄、闭塞及静脉血管损耗的风险，可能会影响未来动静脉内瘘建造[1]，故在内瘘侧肢体置入PICC时应谨慎。本院于2019年5月经动静脉内瘘同侧肢体置入PICC一例，联合诊疗模式的体会如下：①置管前评估：超声评估血管显示，该患者左上臂贵要静脉、肱静脉、头静脉均具有穿刺条件，PICC置管首选贵要静脉[2]，左肱静脉外11点位置处可见点状高回声，考虑为血管周围神经丛，为避免术中术后神经丛损伤，故暂不选用；左头静脉与桡动脉合并成动静脉内瘘，现功能欠佳，考虑后续动静脉内瘘再造，也未选择；右上肢挛缩无法伸直，左侧内瘘距正中静脉较近，故不选择正中静脉。双侧腋窝静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉未见明显异常；右腹股沟有一股静脉插管行血液透析，左股骨颈骨折，故未考虑经大隐静脉置入导管。目前患者外周静脉条件差，已连续输液大于7天，其中多巴胺注射液[3]的pH值2.5 ～4.5，为中度危险；全胃肠外营养液(Total Parenteral Nutrition，TPN)总渗透压一般波动在700～1200 mOsm/L，为高度危险[4]。双腔耐高压PICC导管(5Fr)管径较粗，按导管管径占血管管径<45%的原则，多学科联合诊疗后确定患者可从左贵要静脉置入PICC导管。②置入导管的护理：患者持续使用升压药，血管处于收缩状态，且凝血功能欠佳，置管中需注意压迫止血。患者预置管长度为39 cm，无相关药物过敏史。穿刺贵要静脉后将内导丝送至目标血管，B超探头沿血管方向查看可见血管内高回声导丝显影，运用钝性分离扩皮法进行血管鞘的放置[5]，该手法可减少穿刺点局部出血、渗液，减少导管脱出、导管相关血栓的形成。送鞘成功后，穿刺者压迫鞘前段血管，减少血液至鞘内大量流出。患者无法偏头压闭颈内静脉，由巡回护士持B超探头压闭颈内静脉后，操作者再缓慢送管。送管后巡回护士使用B超查看双侧颈内静脉、颈外静脉、右侧锁骨下静脉未见可疑高回声导管影，左侧锁骨下静脉可见一高回声导管影。使用腔内心电图判断导管尖端位置，当导管送至37 cm时，可见心电图中P波轻度抬高，继续缓慢送管，送至39～40 cm处可见P波抬高至QRS波的1/2位置，再推送2 cm可见P波倒置，故退回导管至预测的39 cm处，此时P波位于最高峰，可以初步判断导管尖端位于上腔静脉 (superior vena cava，SVC) 的下1/3段和上腔静脉-右心房交界 (caval-atrial junction，CAJ) 处[6]。固定导管后，患者行床旁胸片检查PICC尖端定位，放射科医生会诊判读影像后得出结果：PICC管尖端位于胸8椎体下份水平，气管隆突下约5.3 cm。研究显示[7]，气管隆凸下1.2～2.8个胸椎单元可作为判断PICC尖端最佳位置的参考范围，故判断导管尖端位于目标位置。③置管后的护理：渗血的处理：患者置管后12 h敷贴内可见渗血，予以穿刺点藻酸盐敷料加压止血并予以水胶体敷料覆盖导管，嘱患者家属及病房护士随时观察敷贴内渗血情况。研究显示[8]，藻酸盐敷料能促进伤口快速湿性愈合。预防感染：置管后36 h，患者穿刺处未见明显渗血，按照每5～7日常规PICC维护流程予以更换无菌透明敷料，现未出现导管相关血流感染。功能锻炼：由于该老年患者长期卧床，活动无力，嘱患者家属协助患者活动置管肢体，每日被动握拳300次，早中晚各100次，但活动效果欠佳。置管后15日，患者置管侧肢体出现轻度水肿，行血管B超示：导管经行静脉未见明显异常。多学科会诊后考虑患者置管肢体活动度欠佳，引起置管侧肢体轻度水肿。邀康复科为患者行置管侧肢体康复锻炼后，上肢水肿缓解；预防堵管：导管的双腔接头均使用无针密闭正压接头，可有效避免导管内血液回流；输注TPN时行Q6 h冲管，冲封管时需单手双管同时冲封管。

该老年患者，由于疾病复杂、病情危重，单纯依靠PICC中心和病房护士对其进行静脉治疗是远远不够的，静脉治疗多学科联合诊疗[9]的实现，保障了患者静脉输液安全，减少了患者穿刺痛苦、病房护士的静脉治疗压力。