显微内镜下单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症疗效观察

张 伟，胡 豇，万 仑，唐六一，林 书

(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

腰椎管狭窄症的经典术式包括全椎板切除减压伴或不伴融合，这类术式可有效解除神经压迫，缓解症状。然而，由于术中广泛的剥离肌肉、韧带组织，破坏脊神经后内支，硬膜外瘢痕组织形成等，患者远期疗效欠佳，甚至部分患者需要再次翻修手术[1，2]。显微内镜(MED)下经皮椎板间隙入路单纯髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典微创手术，由于微创技术的迅速发展，MED的应用范畴从软性的间盘突出向骨性椎管狭窄拓展，甚至在处理同时伴双侧侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症中显现出优势。我院采用MED下单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症患者56例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年5月至2016年12月我院收治腰椎管狭窄症患者56例，男30例，女26例，年龄63～80岁[(71.6±2.3)岁]。病程6月至23年[(6.7±3.1)年]。病变节段：L3/45例，L4/532例，L5/S1 19例，所有患者均为单节段。合并高血压病40例(71.4%)，20例(35.7%)伴有心脏疾病(其中心脏支架6例)，15例(26.8%)伴有糖尿病，24例(42.9%)伴有重度骨质疏松。所有患者均出现间歇性跛行，同时伴双侧下肢症状42例，单侧下肢症状14例。术前影像学检查排除腰椎不稳、峡部裂及不稳定的腰椎滑脱，腰椎管狭窄因素为小关节突增生、黄韧带肥厚、椎间盘退变突出等所致。术前针对内科疾患进行相应的对症治疗，麻醉科会诊后明确无明显麻醉禁忌。

1.2 方法全麻成功后患者去俯卧位，腹部悬空，C臂透视下确定手术节段。常规消毒铺巾，棘突旁开0.5～1.0 cm，纵行切开皮肤2.0 cm及深筋膜，逐级扩张管剥离棘突旁肌肉，置入工作套管。再次C臂透视下确定导管位置正确。切除部分上位椎板下缘，游离并切除部分增生肥厚的黄韧带，显露硬脊膜，切除部分上下关节突及增生内聚的骨赘，扩大侧隐窝，解除神经根的压迫。然后向对侧倾斜工作通道，切除对侧肥厚的黄韧带及增生的骨赘，扩大侧隐窝，解除对侧神经根的压迫。如果椎间盘脱出，或者存在钙化等可给予切除，如果属于包容性椎间盘突出，根据神经根紧张程度及受压因素，部分可不予切除，保持局部完整性。部分患者骨质增生严重，椎板间隙消失，术中需要辅助使用磨钻切除骨质。彻底止血后冲洗伤口，留置半管引流管，逐层缝合切口。术后第二天拔出引流管后即可在支具保护下下地活动，术后第三天出院，同时指导患者腰背部肌肉锻炼。术后三周去除支具。

1.3 疗效评价记录手术时间、术中出血量、手术相关并发症、术后住院日、术前及JOA评分[3]。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0 统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术顺利，所有患者切口均一期愈合，手术时间60～120 min[(70±15)min]，术中失血量50～150 ml[(60±12)ml]，术后住院日3～7 d[(3.5±1.2)d]。术后随访时间6～30月[(20±5)月]。术中出现硬膜破裂3例，因裂口较小未予缝合，术后紧密缝合筋膜层，改用引流管，延长抗生素使用时间，5天后拔出引流管，床旁缝合皮肤引流管口，均未出现脑脊液漏或脑膜炎。术前JOA评分(12±1.8)分，术后末次随访时JOA评分(26±2.2)分，差异有统计学意义(t=2.122，P= 0.013)。优20例(35.7%)，良30例(53.6%)，可6例(10.8%)，优良率89.2%。末次随访时影像学复查无腰椎不稳及滑脱发生，手术及邻近节段未再发生椎管狭窄。

3 讨论

退变性腰椎管狭窄症的病理特点是脊椎关节突关节增生内聚，黄韧带肥厚，椎间盘突出、钙化，椎体后缘骨质增生，椎间隙狭窄等变化导致椎管变窄，马尾、神经受压引起腰腿痛等症状[4]。研究表明退变的起始因素是椎间盘髓核脱水，椎间隙高度下降，导致脊椎稳定性丢失，进而引起周围结构增生肥厚，目的是重新稳定脊椎，保持椎体正常序列。但过度的增生肥厚可能导致椎管狭窄，压迫神经结构[5，6]。Simotas等指出，15%～40%的患者随着时间的推移，症状得到改善，仅10%～15%的患者症状加重，余下的患者在随访期间症状无明显变化[7]。传统开放性手术能够有效缓解保守治疗无效的腰椎管狭窄症患者，术后短期疗效优良。然而，因术中剥离肌肉，破坏脊神经内侧支，患者术后远期可能会遗留腰背部慢性疼痛，腰部僵硬，甚至部分患者需要再次手术治疗[8]。另外这类患者多数为高龄，伴有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松等疾病，患者耐受能力下降，不宜行传统开放性手术治疗。

显微内窥镜辅助下手术治疗(MED技术)腰椎管狭窄症是近年来逐渐开展的微创手术，具有效果好、创伤小、恢复快、不破坏脊椎稳定结构等优点[9]。然而，利用该技术治疗腰椎管狭窄症因要求减压范围更加广泛，切除的退变组织更多，常需借助磨钻等辅助工具，故技术要求较高，学习曲线也较长。

手术入路的选择对于能否顺利完成手术至关重要。退变性腰椎管狭窄症患者通常伴侧弯畸形，凹侧的椎管狭窄程度较凸侧严重，患者症状往往来自凹侧。同时，这类患者椎体往往同时伴旋转，棘突偏向凹侧，所以凹侧的手术入路空间较小，暴露需要切除过多的关节突关节，影响脊椎的稳定性[10～12]。我们建议选择凸侧作为手术入路侧，然后向对侧倾斜工作通道，切除对侧肥厚的黄韧带及增生的骨赘，潜行扩大侧隐窝，解除神经根及硬膜囊的压迫。如果患者不伴脊柱侧弯畸形，则症状侧入路首选。

部分患者骨质增生严重，椎板间隙消失，术中需要辅助使用磨钻切除骨质。术中尽可能减少小关节的破坏，切除范围不应该超过1/3，以防术后出现脊柱不稳定[13]。磨除棘突根部，将工作通道转向对侧，使用神经剥离子向下轻压硬膜囊，枪状咬骨钳切除对侧黄韧带及增生的侧隐窝，减压对侧神经根。为避免对硬膜的损伤，切除同侧骨质后暂不除去黄韧带，待切除对侧骨质后，先移除对侧黄韧带，再除去同侧黄韧带。

文献报道[14]，椎间盘突出合并椎管狭窄的发生率为5%～25%，术中需要根据椎间盘突出情况决定是否需要切开纤维环。对于髓核组织完全脱出于椎管，术中取出髓核组织后仔细探查纤维环，如果找到破口，则需要切除部分松动的椎间盘组织，部分纤维环破口可能已经愈合，则不需要进一步切除椎间盘组织。如果属于包容性椎间盘突出，根据神经根紧张程度及受压因素，部分可不予切除，保持局部完整性，有利于维持前柱高度，避免术后医源性脊椎不稳定[15]。