专科护理门诊实践模式研究进展

岳 敏，寇京莉，董婷婷△

(首都医科大学宣武医院 a.护理部，b.老年医学科，北京 100053)

专科护理门诊(Nurse-Led Clinics，NLCs)是一种高级护理实践模式，是指以护士为主导、在门诊开展的卫生保健服务形式，指导患者掌握专科疾病及慢性病自我护理技能，从而拓展从住院至门诊、院内至家庭的连续服务，满足就诊患者及其家庭的健康服务需求[1，2]。专科护理门诊是护理学科专业发展的产物，其成立的初衷是控制成本，缩短患者住院时间，符合全球老龄化以及社会多元化健康需求，是目前护理专科化发展的方向。国外自1990年即开始探索专科护理门诊[3]，目前形成相对成熟的发展模式。我国虽开展较晚(2003年首次报道结肠造口专科护理门诊[4])但发展迅速，截至目前，我国大部分三级医疗机构已开展专科护理门诊[5]，但形式不一，缺乏相应规范。本文对专科护理门诊实践模式国内外进展做一综述。

1 专科护理门诊发展现状

1.1 国外专科护理门诊实践模式发展现状随着社会逐渐老龄化及慢性疾病数量的增加，自1990年开始专科护理门诊在欧美发达国家卫生管理部门批准许可下开始出现，并且经实践表明专科护理门诊极大缓解当时急剧紧张的医疗卫生资源，减轻医院及医生负担。在美国，专科护理门诊名称众多，包括Nurse-led Care，Nurse-managed Health Center，Nurse-managed Health Clinic，Nurse-led Center和Nurse-practice Arrangements等。2010年美国签署联邦法Patient Protection and Affordable Care Act(ACA)第5208条明确指出专科护理门诊是由高级执业护士管理并为服务欠缺或弱势群体提供初级保健服务，可依托于学校、联邦政府建立的保健中心或独立的非营利性健康组织、社会服务机构等。通过本条联邦法案将支持专科护理门诊发展上升到国家政策层面，更大促进了专科护理门诊的快速发展。

国外专科护理门诊服务范畴[6]主要包括两大类，一类是护士管理的初级保健中心提供包括健康促进，疾病预防和疾病管理的全面初级保健；另一类是健康管理中心提供四类服务：健康教学、指导和咨询(牙科护理教育、安全教育、心血管健康、健康和生活管理等)；指标监测(身高、体重，视力、听力筛查，血糖、血压评估等)；提供免疫接种；治疗(伤口护理和急救等)。此外还可为慢性疾病患者提供健康教育、心理支持，并在管辖权许可时开处方药物。

1.2 国内专科护理门诊实践模式发展现状随着我国护理学科专业化发展，为更好满足健康发展需求，不断拓展护士服务领域，护理咨询门诊或护理专家门诊在各大三级医院逐渐建立并快速发展。由临床工作经验丰富，年资、技术职称或职位较高以及取得专科护士资格的护理人员承担咨询工作。早期我国专科护理门诊护士的主要工作范畴包含健康教育、专业治疗、生活方式指导、功能锻炼和健康资料建档随访等。根据护士出诊方式将运行模式分为独立型和医护合作型，主要的工作场所是基于医院的专科护理门诊，较少深入到家庭、社区[7]。我国医院的专科护理门诊发展已具备一定规模，高凤莉等[5]调查国内19个省、自治区、直辖市中581所三级医疗单位关于护理专科门诊的建立及实践模式实施情况，结果表明其中 330 家医院已建立了护理专科门诊，占调查医院总数的56.8%，并且部分专科护理门诊如PICC护理门诊等发展已经较成熟。同时也存在部分不足，程俊亚等[8]对三级甲等医院的糖尿病专科护理门诊调差分析显示门诊无预约流程，门诊护士职责不明确、工作流程无序等弊端，对患者满意度及疾病健康教育效果产生不良影响。但总体上，我国专科护理门诊呈现出良好的发展态势。

2 专科护理门诊护士资质及处方权

在国外，不同国家间专科护理门诊护士的职称、职责和资格标准差异较大，但一般均要求是高等教育人才如本科生、硕士研究生或者有丰富临床经验的护理专家，且具备较成熟的培训体系。在国内，我国专科护理门诊起步晚，出诊护士没有统一的培训教育体系，但调查研究显示目前80%以上出诊专科护士门诊的人员具备本科及以上学历，接近90%工作年限在10年以上。

护士拥有处方权可有效降低医疗成本，提高护理工作的自主性和灵活性[9，10]。但目前国内对护士处方权资质存在争议，缺乏统一的标准，从而影响了护士处方权的全面开放。不同国家对护士处方权的准入资质规定存在较大差异，如美国、加拿大和澳大利亚均规定具有硕士及以上学历的高级实践护士才能申请处方权[11]，英国规定具备3年以上临床工作经验、达到3级学术水平的普通注册护士可申请处方权资格认证。同时要求其专科门诊护士需接受国家制定的课程教育，如美国已经把专科护理门诊护士的课程列入研究生课程，课程结束考取注册护士执照后，申请与医生合作的实习期，实习期间可在医生的指导下开处方，实习期结束合格者由合作的医生向相关管理部门提出给予护士正式的处方权认证资格。在英国护士需参加英国护士与助产士协会指定的由高等教育机构所提供的处方资格教育学习，需完成相关理论课程后实习通过考试方可申请。国外专科护理门诊给予护士更多的主动权，在英国[12]注册护士已经能够在其临床能力范围内开出任何药物，与医生享有同样的处方权。

目前，我国仅少数省份出诊护士具有独立处方权[11]，如安徽省卫生和计划生育委员会在2017年7月印发的《盘活优质护理资源，做实城市医联体试点工作方案(试行)》中明确提出给予执业护士在高血压、糖尿病及伤口换药等特定范围内的处方权，在医师的指导下可开具处方。在汪苗等[13]关于专科门诊护士处方权的调查研究中发现医护人员赞成对于本科学历、工作年限≥5年、职称为中级以上护士拥有处方权，同时发现硕士研究生较大专学历护士更愿意申请拥有处方权。但是国内明确保护护士处方权的法律法规仍不完善，卫生行政部门应结合地区情况建立相应规章制度，促进我国专科护士门诊发展。

3 各专科护理门诊服务内容与效果

PICC门诊、伤口/造口门诊、糖尿病门诊是我国目前各级医疗机构广泛开设的专科护理门诊，其坐诊人员资质、服务范畴、资源配置、服务程序和考核机制等方面已发展成熟并形成一定规范[14～16]。此外，较常见的专科护理门诊还包括心血管病、认知、肿瘤、骨科、儿科专科护理门诊，以下就其服务内容和效果做简要介绍。

3.1 心血管病专科护理门诊心血管病专科护理门诊将是目前降低心血管病治疗成本和提高治疗效果的较好选择。心力衰竭是最重要的公共卫生问题之一，主要与其发病率、死亡率和较高的医疗费用有关[17]。在发达国家成人心力衰竭的发病率达到1%～2%，其中年龄≥70岁老年人比例占到10%以上，是该年龄组再住院的主要原因[18]，目前，几乎所有瑞典医院都设有心力衰竭专科护理门诊。2015年《中国心力衰竭的流行病学概况》显示[19]，心力衰竭在我国有着较高发病率和患病率，并呈不断增长的趋势，已成为严重影响我国居民健康的重要公共疾病，此外心力衰竭患者出院后的长期预后仍然很差，心力衰竭疾病的社会负担日益加重。

护士主导的心血管病专科护理门诊的管理计划是随访和疾病健康教育，内容包含患者健康教育咨询、饮食指导、每日体重和血压监测、心力衰竭警告临床症状识别以及监测治疗依从性[20]。研究表明，与常规护理相比，心血管病专科护理门诊能促使患者坚持药物治疗，显著降低再入院和死亡率[21]。一项针对12项临床试验纳入9840位心血管病患者的系统回顾和meta分析[22]研究指出专科护理门诊可降低CVD患者全因死亡率，预防心肌梗死并提高药物依从性。

3.2 认知专科护理门诊认知障碍是个体日常生活活动能力和/或学习能力等认知功能减退的症状综合征。流行病学调查显示，我国65岁以上人群痴呆患病率为5.14%～7.3%[23]，但我国综合医院认知专科门诊的医生数量远不能满足老龄化社会认知障碍患者急剧增多的需要[24]，从而促进认知专科护理门诊的发展。认知训练专科护理门诊的运行模式可执行医护合作型，服务主旨是通过制定个体化认知功能训练方案，为患者及家属提供系统化、全面的健康教育和居家指导。

澳大利亚的认知专科护理门诊的护士通过对门诊来访者随访的质性研究发现[25]：认知专科护理门诊工作重点是保持认知门诊患者当前的能力和生活方式，帮助患者提前计划和决策有关未来生活方式改变。在我国，乔雨晨等[26]认为认知功能训练护理门诊可加强认知障碍患者的延续性护理，形成门诊-住院-居家的闭环管理，满足居家认知障碍患者的需求，提高了患者的满意度。

3.3 各肿瘤专科护理门诊随着老龄化社会的加剧，肿瘤发病率明显升高并影响患者的寿命及生存质量。Kearney教授于1999年提出肿瘤专科护理门诊模式并得到广泛推广。

以护士为主导的肝细胞癌监测诊所是一种可接受和有效监测肝硬化患者的方法，可及时识别肝癌或肝失代偿患者，及时干预治疗疾病，减少医生监测工作量，缓和医疗资源紧张提升治疗结果和提高生存率。一项澳大利亚肝癌检测专科护理诊所的回顾性分析表明[27]，该诊所接收医生转诊的需要密切监测病情的患者。护士根据指南建议监测患者复查疾病指标及复查次数时间，所有临床意义异常的结果都会告知肝病专家或顾问，他们会立即安排适当的后续检查如超声、CT或者磁共振成像(MRI)扫描。此外，每隔两周放射科医生、肝病专家、护士和外科医生举行一次多学科肝癌会议，会上总结分析每个异常的案例。当最终被确认或怀疑肝癌时，多学科小组为病人制定治疗计划，患者从护士领导的诊所出院，并前往医疗诊所进行治疗。

我国2017年一项对乳腺肿瘤护理门诊的研究显示[28]，通过对乳腺肿瘤出院再就诊患者康复锻炼、淋巴引流、健康教育和延续护理等服务，满足了患者不同的健康需求，提高了患者满意度及医院的整体服务形象，为护士的职业发展开辟了新途径。

3.4 骨科护理门诊在我国现有国情下，骨科患者术后主要在家进行康复功能锻炼，及时接受正确的康复锻炼指导，是骨折治疗有效预后的重要组成部分。据预测到2030年我国人口分布有四分之一是60岁以上老年人，伴随人口学特征的改变，老年人骨质疏松所致骨折等疾病是现代社会即将面临的重要卫生挑战。面对挑战，骨科护理门诊既能缓解紧张压力，又促使护理专业学科得到发展。文献报道[29]，骨科护理门诊出诊形式可采纳独立型专科护理门诊。出诊人员可以由一位高级执业护士和一位助手组成，其中高级执业护士负责肢体功能评估、康复功能指导、骨科相关或基础疾病健康教育、用药指导等工作；助手主要负责健康状况登记、辅助器械使用指导、拆线和心理疏导等工作。目前接诊对象主要为骨创伤科出院后患者。实践表明骨科护理门诊的有效运行，使患者出院后的延续跟踪医疗需求得到最大化的满足，提高患者依从性及自我管理效能[30]，减轻了医生工作量，使医生更好投入到手术和疾病的治疗中。

3.5 儿科专科护理门诊十八届五中全会提出“全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策”后，高龄产妇人数较前明显增多。高龄产妇妊娠期合并症明显多于非高龄产妇[31]。多项研究证明[32，33]，高龄产妇是影响新生儿疾病的危险因素，为促进高质量的人口结构学构成，应积极做好婴幼儿卫生保健服务。2017年，查家奕等[34]对育儿专科护理门诊进行调查研究，该门诊主要为全身运动质量评估可疑的高危儿提供家庭训练指导，该研究通过比较得出2017年就诊异常儿童的康复干预率明显高于2016年异常儿童，同时很多研究也表明对高危儿进行早期干预的效果是肯定的，预防其智力伤残具有重要意义[35]。因此，儿科专科护理门诊的建立是对筛查出后期可能患有严重残障的高危儿的康复干预的一个有效措施。

综上所述，国内外研究表明，专科护理门诊不同于医疗门诊，其工作重点是鼓励健康人自我保健及患者自我护理[36]，改善生活方式、延缓疾病进展，促进康复。专科护理门诊与医疗门诊相辅相成，可满足病人和社会需求。目前我国专科护理门诊的发展较快，但专科门诊护士培训、资质审核及处方权等方面目前尚不统一。提高社会对专科护理门诊的认识，建议研究开发相对统一的门诊服务范畴及实践模式将有利于人类健康和促进社会就医环境良好发展。