针对体检“主检报告”中若干问题的探讨

杨 涛

(成都中医药大学附属医院体检中心，四川 成都 610072)

根据本人长期从事门诊、病房临床工作及体检总检等临床实践，真实采集本市5家医院体检中心的主检报告内容，就体检主检报告及健康建议的若干问题提出思考意见并与专家商榷，力求完善主检报告，使体检者得到满意的报告和结果，医生也避免重复解答降低工作效率，并可不断提升自我。“总检结论”(或称“总检报告”、“主检报告”)是体检报告的核心与灵魂[1]，是主检医师对受检者的所有体检结果，综合运用临床医学和健康管理学的理论和知识进行分析、归纳和总结，最终针对受检者当前健康状况以及疾病风险出具的个体化体检结论、健康评估和健康建议。目前国内由于体检机构不同、体检软件不统一，也尚未制定健康体检结论及建议标准指南，各种版本参差不齐，总检医生如不加以修改和完善，容易导致受检者阅读报告后仍茫然不清，如遇跨科室医生解释不到位还易导致医疗纠纷。同时，医院的临床科室或健康管理中心也常根据这份“总检报告”的结论，进一步对体检者做出相应的健康指导、就医指南等健康管理计划，实现一条龙的健康管理服务体系，因此它不仅起到指导体检者进行健康管理的作用，同时也是体现体检机构及总检医生水平的重要医疗文件。所以，针对总检报告存在的诸多问题有如下建议与思考：

1 “体检结论”及“健康建议”中存在的诸多问题

1.1 过度应用原始检查记录体检结论及病变部位的描述完全照搬(复制粘贴)原始检查的结论(如放射、彩超、心电图等原始医学术语)，造成结论冗长且完全应用医学术语，不通俗易懂，使非医学专业受检者很难看明白。

1.2 重病理描述而轻防控措施指导健康建议没有对体检者最关心的病因、注意事项、预防措施等作解释和提醒，而是着重用医学术语描述病理变化、疾病演变过程等，使非医学专业受检者难以理解、茫然、不知所云和导致不必要的担心。

1.3 结论凌乱、未按系统归类结论完全按照原始检查报告的描述逐一流水账般罗列，没有按脏器、系统等归类并用一元化原则进行归纳及总结；没有体现医生的临床逻辑思维及判断能力，导致体检结论繁复、冗长，健康建议重复繁琐、雷同，同时让非医学专业受检者感到问题很多，心理压力增大。

1.4 过多提示具体治疗方法、甚至“越俎代庖”健康建议过多提示专科治疗的具体方法，不但有“越俎代庖”的嫌疑，且所建议的内容并非专科所认同的治疗方法或不是最新进展及指南，甚至还有可能出现建议偏差，不但干扰了下一步的专科正规治疗，还可能造成患者新的不可挽回的损伤，同时导致医疗纠纷。

1.5 对敏感问题解释欠清没有针对受检者对一些敏感的问题做进一步解释，如“瘤”、“癌”、“结节”及不常见的医学术语等，或解释不到位，或只有简单建议，导致非医学专业受检者不必要的恐慌和担忧，或极小的问题都需要等待医生逐一解释，增加医生没有必要的咨询答疑工作量。

2 针对“主检报告”中存在问题的建议和思考

2.1 体检结论应通俗易懂体检总检报告应该是普通的非医学专业受检者一看就能看懂并基本明白自己身体有哪些问题，问题严重吗，下一步应该怎么办，平时应该怎样预防等的通俗易懂的报告，所以不能用过于专业化的术语，对于某些器官的部位还应加以说明，例如“甲状腺”就有很多人并不知道，第一句就问“甲状腺在哪里？”如加上“颈部甲状腺检查……”或“甲状腺是位于人体颈部的内分泌器官”等就比较明确，避免了不必要的重复解释。

2.2 健康建议切忌提出具体治疗方法体检中心的任务就是把体检者本次体检项目的异常问题找出来，并指引他们去相应的专科进一步检查、咨询及治疗，可以进行一些简明扼要的医学常识普及宣传教育，但不能过多解释解剖、生理、病理及专业治疗方面的问题，如果体检中心的咨询医生能给体检者深入解释清楚内科、外科、妇产科、骨科、血管科、肿瘤科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等每一个专业问题，那就反而不专业了，也是对体检者不负责任的行为，就算全科医生也不能涵盖每一个专业问题及专业最新进展，所以，专科问题要找专科解决(包括咨询)，避免可能的对体检者的误导，也避免耽误患者的治疗时机，造成病情加重及医疗纠纷。作为体检报告，切忌过多提示治疗手段，比如“建议手术治疗、建议使用抗生素、建议用XX药物”等，体检主检报告应主要突出体检出来的问题、异常结果总汇，突出“指导体检者到相关专科就诊或咨询”而非指导其治疗方法，我们只是体检医生，切勿越俎代庖，“专科问题专科解决”应该是我们总检医生的建议原则。

2.3 体检问题及疾病归纳应尽量按系统分类、减少繁复体检总检报告是对健康信息的系统梳理和分析归纳、对阳性发现的科学分类和总结评估，而不是阳性结果的流水账记录和异常结果的重复拷贝。因此对总检医生业务水平要求较高，不但要有各专业的基本知识，还应具备丰富的临床经验和较高水平的的临床综合分析能力及逻辑思维能力，要简明扼要、深入浅出地让不懂医的体检者阅读报告后能一目了然的知道自己哪些系统、哪些脏器有问题？应该分别去哪些专科进行深入检查或治疗？而不是看见自己有一大堆问题(如按体检软件结论罗列可能有几十条，但如按照系统归纳最多几个脏器或系统有问题或异常)而感到恐慌、压抑和茫然。因此应强调疾病的一元化诊断，体现主检报告的科学性、系统性、高度归纳和总结，体现主检医生的临床综合判断能力，为体检者进一步治疗提供有价值的临床依据[2]，这一点也是最能体现主检医生和主检单位体检水平的部分。

2.4 对于“疑似”疾病诊断要慎重体检报告就相当于一份病历，诊断依据要包括病史、症状、体征、实验室检查、特殊检查等，如果这份病历中包含了足以下诊断的依据，就大胆做出病名诊断，如果依据不够或只有病史提供(在体检过程中，因时间仓促、部分老年体检者认知有误、询问收集不充分等，病史及治疗史是相对不可靠的依据)就不能做出诊断性结论，仅就当次此份病历而言，依据不充分决不能作肯定结论，比如“原发性高血压”、“2型糖尿病”、“冠心病”等，取而代之以“可疑……？”、“……原因待查？”、“……性质待定？”、“考虑……”等，不能留有破绽或漏洞，一方面对体检者不负责任，另一方面可能造成医患纠纷。

2.5 体检结论的“统一性”是体检者认同的基础在同一个体检机构，如果几个体检者得出的是相同的体检结论，就应该采用相同的、统一的健康建议词条，切忌使用不同的健康建议，对于所谓的“个性化健康建议”，一定要有确切的、可靠的临床依据(应该在此次体检报告中体现)，才能提出不同的个性化的建议，不能仅仅依靠体检者随意简单提供的病史就做出相应的健康建议，那是对体检者不负责任的行为，而且体检者之间是要比对的，如果同样的体检结论而使用了不同的体检健康建议，哪怕是微小的变化，都可能造成体检者的怀疑、茫然，甚至导致医疗纠纷。

3 “体检总检结论及建议”与“健康管理体系”应是两个既有联系又不能混淆的体系

“本次体检结论”决不能混同于“健康管理”结论，要分清“体检报告”和“健康管理”是两个不同的内容和任务[3]。“体检报告”只能代表此次体检的内容及结果，不能涵盖体检者的全面情况及长期状态，其“健康建议”只是针对此次体检结果而提出的针对性建议，而健康管理之所以称之为“管理”，应该包括体检后期数月甚至数年的复查、慢病管理及治疗等，是同一个体检者历年的体检报告总汇(或总结)，它可以涵盖几年的结果，包括病史、临床症状、全面的实验室、影像学等检查，然后由具有临床经验的资深医生对其作出的疾病诊断、治疗建议、预防保健措施等，并连续、长期地进行临床观察及慢病管理。如果就单独的一份体检报告，是很难做出正确全面的疾病诊断，但健康管理报告就可以，因为它可以采集体检者数月或数年的病史资料、症状体征变化、治疗经过等，如果要求体检者在短暂的体检问诊中提供可靠的现病史、既往史、临床症状、治疗史等是不现实的，几分钟(甚至几秒钟)的采集远远不能作为可靠的临床依据，有可能误导医生的判断、干扰医生的临床思维，从而导致错误的结论，这是临床大忌。因此，“体检总检报告”与“健康管理报告”应该使用两个不同的软件系统分开，绝对不能混同。