我国骨科延续护理的应用与研究进展

张 娟，温贤秀

(1.成都中医药大学护理学院，四川 成都 611137；2.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.骨科，b.护理部，四川 成都 610072)

延续护理(continuity of care)是国际上自20世纪中期发展起来的一种新的护理模式[1]。美国老年病协会(American geriatric society)指出延续护理可确保患者在不同健康照顾场所、层次之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，以预防或减少高危患者健康状况恶化[2]。骨科患者由于创伤、手术使康复周期相对较长，需要循序渐进制定长期的功能锻炼计划，以求最大限度恢复功能。而患者出院时对于后续照护如体位、营养、功能锻炼、活动等有较多疑惑，延续护理需求较大[3]。若出院后缺乏专业的护理指导，患者的功能锻炼可能不到位，还可能会出现疼痛或其他并发症，因此更不愿意或不能进行功能锻炼，从而形成恶性循环。有研究[4]显示导致关节置换术后患者再入院的原因主要为脱位、手术部位感染、假体周围骨折、出血和血栓栓塞症等外科并发症及疼痛[5]，同时也有研究表明骨科延续护理与更好的预后和降低总医疗成本有关[6，7]，对脊柱手术再入院预防也有潜在重要性[8]，护士在促进从医院到社区的护理连续性方面发挥着关键作用[9]。因此本文对国内骨科延续护理的应用及研究现状进行综述，旨在为开展骨科延续护理工作提供参考依据，为今后的相关研究提供方向与思路。

1 骨科延续护理服务大环境

2011年，延续性护理服务项目正式进入了卫生部研究[10]，2012年《中国护理事业发展规划纲要(2011年～2015年)》[11]提出要将护理服务延伸到家庭和社区。2015年3月中国卫生和计划生育委员会颁布的关于“进一步深化优质护理，改善护理服务的通知”[12]和2016年的“十三五”规划中[13]也强调了完善服务内容和方式，为住院患者提供形式多样的延续性护理服务。而目前国内主要对脑卒中、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生症等慢性病、老年病和常见病开展了多项延续护理实践[14，15]。有研究[16]表明目前我国骨折院外延伸康复护理学科处于快速发展时期，且骨科延续护理的核心期刊领域尚未形成。所以，我国骨科延续性护理的大环境是支持的、鼓励的、有利的，发展空间也是极大的。开展骨科延续护理是适应我国卫生事业不断发展的需求。

2 骨科延续护理研究病种

目前，我国骨科延续性护理较集中的病种主要集中在髋部骨折、骨质疏松、脊柱骨折脊髓损伤等。有学者认为在老年人髋部骨折患者中开展延续护理的价值体现在可以对康复效果进行预测、评估和质量测评[17]。吴元园等[18]发现延续护理服务开展后患者生活质量、髋关节及膝关节功能恢复均明显优于常规随访组，且患者抑郁及焦虑程度、并发症发生率均明显低于对照组。有研究[19，20]表明对骨质疏松的患者，电话随访的延续护理干预能提高患者出院后服药依从性、日常生活自理能力，增加骨密度，提高疾病认知水平，减低再次骨折发生率。此外还有研究表明，延续护理也可提高脊柱骨折伴脊髓损伤患者生活质量及减轻其负性情绪[21，22]。综上，延续护理在骨科的开展多集中在下肢骨折或脊柱骨折的中老年人群患者，究其原因可能是较上肢骨折或病变来说，其平均康复周期更长，生活自理能力更为低下，更能引起生活质量下降、负性情绪的产生及各种并发生的发生，所以此类患者更有延续护理的需求及必要性。

3 骨科延续护理服务方式

3.1 患者期望的方式张扬等[23]研究表明，骨科出院患者希望的延续护理方式为电话访视(92%)、家庭访视(34%)、微信等网络平台指导(25.33%)。推测其原因为骨科患者活动能力一定程度上有所下降，自行回医院进行延续护理的意愿可能不太强烈，因此，运用各种信息化手段就成为了患者期望的延续护理方式，具有便利、省时、快捷等优点。

3.2 电话访视电话访视是目前国内延续护理的主要方式，也是患者期望的主要方式。主要是了解、评估患者的伤口、活动、功能、营养、用药情况，督促患者及家属按医嘱功能锻炼及复诊，判断有无并发症及药物不良反应的发生，以及针对患者及家属在康复中存在的问题进行答疑，较为便捷、省时省力。有研究显示，电话随访能够显著提高患者用药依从性、康复依从性、日常生活自理能力和降低再次骨折发生率[19]。但电话随访失访率较高，不太直观，且受随访者与患者沟通有效性的影响。

3.3 家庭访视家庭访视比电话访视更能直观地观察到患者的情况，减少由于患者描述不准确而对疾病或并发症的错误判断的可能。此外护士还可进行伤口换药、功能锻炼指导、家庭环境的适应性改变指导等，比如在厕所安装扶手，指导关节置换术后的患者使用坐便器及建议其更换掉太软太矮的沙发等。同时在访视的时候，可以同步对患者和照顾者进行随访干预，这能够提高患者家庭支持及家庭康复需求满足程度，进而提高康复效果[24]。但由于医院人员资金不足及相关政策的原因，家庭访视国内综合医院开展得较少，主要是社区医院在进行。

3.4 医院社区一体化延续护理李国宏等[25]实施医院社区一体化延续护理，即出院前由责任护士、主治医师与患者及家属共同制订延续护理方案，并通过QQ群传至社区护士，社区护士据此按时电话随访或家访。此方法不仅可以提高综合医院的床位周转率，节约了更多的医疗资源，也充分利用了社区卫生服务机构的资源，做到了上下联动，符合国家对于分级诊疗的要求与导向，同时由于患者在综合医院出院后仍“有人管”，在我国老年化社会形成及加快的进程中，能在一定程度上缓解家庭照顾者压力。

3.5 延续护理俱乐部延续护理俱乐部[18]主要以社区医疗中心为依托，定期组织俱乐部活动，如病友交流会、踏青活动、专家讲座，建立健康科普官方网站，出版发行免费报纸，免费进行骨质疏松检查，对会员进行居家护理依从性评分，对采取正确行为方式的患者予以鼓励，对行为习惯恶化患者给予干预等。与其他延续护理方式不同的是，延续护理俱乐部充分调动了患者自身积极性与参与度，但适用于病情较轻，自理能力较强，自制力及依从性较好的患者。

4 移动技术在骨科延续护理中的应用

近年来随着智能手机的普及及4G时代的不断发展，同时为了响应国家提出的“互联网+健康医疗”发展战略目标，运用移动技术已逐渐成为骨科延续护理的发展趋势，主要有微信、延续护理终端、信息化技术平台、软件、APP等类型。使用微信能够充分运用文字、图片、音频、视频等方法，使患者较好地掌握护理要点相关内容，改变其康复态度与行为，提高其日常生活自理能力[26]。姬小娜等[27]将基于应用的延续护理终端与医院HIS、信息系统等端口进行同步对接，患者或家属在客户端远程挂号并支付费用，可随时浏览专家制定的医嘱和护理改进方案、指导建议及学习相关康复知识及国内外最新的研究进展。唐颖等[28]利用软件即服务模式(SAAS)，自主搭建了与医院 HIS系统相关联的信息化技术平台，将医院、社区之间的沟通从电话、QQ等转变为专门的软件平台，真正实现了信息共享，减少了护士工作量以及信息传递错误的可能性，实现了医院-社区-家庭三级联动。赖榕霏等[29]引入“信息-动机-行为”(IMB)理论，设计出了基于可移动智能终端的老年骨折康复训练交互软件，旨在促进患者主动康复行为并提供专业指导与康复干预。Wang等[30]开发了基于互联网的居家骨科护理平台，可引导患者掌握正确的疾病知识和康复锻炼方法，促进关节功能恢复，改善日常生活活动，提高生活质量。郑群怡等[31]采用网真技术，与共同体医院的接收终端(移动查房车)对接，实现双方的视频查房以观察人工关节置换术后转诊至共同体医院的患者切口及功能锻炼情况，畅通双方护理人员沟通渠道，促进患者早日康复。这些基于移动技术的延续护理方式便捷、省时，但可能存在老年人群无法熟练操作、软件开发及维护费用昂贵、购买硬件设备花费大等缺点。

5 骨科延续护理效果及质量评价

目前国内学者对三级医院或基层医院慢性病延续性护理服务质量评价指标体系进行了构建[32，33]，部分专科也相继进行了延续护理质量评价敏感指标或体系的构建，如炎症性肠炎、冠心病PCI术后等[34，35]，骨科方面，现有骨科专科、髋部骨折护理质量评价体系与敏感指标，但尚无统一的、专门的骨科延续护理质量评价体系与敏感指标。学者们多从患者并发症发生及肢体功能恢复情况、医疗成本使用(如住院天数及住院费用等)、患者满意度三方面来体现该延续护理方法或模式的优越性。因此，在骨科延续护理快速发展的阶段，构建一套完善的骨科延续护理质量评价体系与敏感指标就显得越来越重要。

综上，我国骨科延续护理适应国家政策要求，发展空间大，延续护理方式较多，移动信息技术的运用越来越常普遍。但同时我国骨科延续护理现存的问题也不容忽视，由于骨科专科护士缺乏导致专业的延续护理服务人员匮乏，未明确收费标准及服务时间，暂无统一的骨科延续护理流程路径或标准及骨科延续护理质量评价体系与敏感指标，同时由于骨科康复功能锻炼计划有时需要在复查X射线片甚至CT后才能制定，因此对检查的依赖性较高，单纯的护士家庭访视或移动终端应用并不能满足所有患者。因此未来应建立长效、适宜的骨科延续护理模式，完善相关法规、制度，规范骨科延续护理操作流程及健全评价质控体系，建立财政支持及补给机制[36]，从而确保达到预期的延续护理效果，提升患者满意度。