妊娠合并原发性纵隔大B细胞淋巴瘤伴上腔静脉综合征1例报告

杨小锋，梅 劼，2△

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

患者，26岁，初产妇。主因“停经21+6周，发现胸腔占位20余天”入院。患者于孕11+周出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状，症状逐渐加重，于妊娠中期开始出现呼吸困难、胸闷、气促、盗汗、体重进行性下降。入院后予以完善相关检查，MRI提示：右前中纵隔见大小约13.7 cm×9.6 cm×11.7 cm包块，实性成分为主，左缘见直径约2.3 cm囊性区，肿块侵入上腔静脉及右心房，向左后推压升主动脉、右肺动脉及左心房，致右肺动脉、左心房变窄，向后推压气管及双侧主支气管，向右推压右肺。心脏彩超提示上腔静脉近心端探及大量稍弱回声附着，致上腔静脉几近闭锁，延续致右心房，右房内探及大小约3.1 cm×2.2 cm异常稍弱回声团快，无明显活动度。彩超未见全身浅表淋巴结及腹腔淋巴结异常。穿刺活检提示：淋巴组织增生性病变。免疫组化提示：CD20(+)，CD79 a(+)，CD3(-)，CD10(-)，BCL6(+)，BCL2(+)，MUM1(-)，CD30(+)，Ki-67/MIB(+，70%)；其他阴性表达的标记有SALL4、OCT3/4、PLAP；EBER1/2-ISH(部分±)。结合形态学及免疫组织化学染色初步诊断：①原发性纵隔大B细胞性淋巴瘤非GCB 大包块 BCL2+ BCL6+ NCCN-IPI2分 低中危组；②上腔静脉阻塞综合征；③G1P0 21+6周宫内孕单活胎。孕妇及家属要求终止妊娠，经全院MDT会诊后决定先给予2个周期化疗降低肿瘤负荷后予以引产，引产后行根治性化疗。患者于妊娠22+6周开始行标准R-CHOP方案化疗，经2周期疗程后，CT提示肿瘤最大截面缩小为6.3 cm×6.9 cm，B超示胎儿生长发育正常，复查心脏B超提示右心房内活动性回声消失。遂于妊娠28周行羊膜腔依沙吖啶注射引产，引产后继续予以标准R-CHOP方案化疗。患者第6周期化疗结束复查CT示肿块最大截面积3.1 cm×1.8 cm，上腔静脉压迫症状明显缓解。随访至今约6月，患者一般情况良好，未见肿瘤进展。

讨论妊娠合并原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(Primary mediastinal largeB-cell lymphoma，PMLBCL)非常罕见，仅占非霍奇金淋巴瘤的2%～4%[1]，所以对于妊娠合并PMLBCL患者目前尚无较可靠的流行病学统计资料，也无公认的治疗方案。因此，妊娠期PMLBCL的管理应多学科讨论，应包括母胎医学专家、肿瘤科医师、麻醉科、血液科等。

在治疗时机选择上，若患者病情稳定，希望继续妊娠，为避免化疗药物对胚胎发育影响，应尽量避免在妊娠早期内进行治疗，尽量延迟至妊娠中、晚期开始治疗[2]。该患者于妊娠中期开始治疗，经2个疗程化疗结束后，胎儿一般情况尚可，遗憾的是患者选择终止妊娠。在治疗方案选择上，对于PMLBCL的治疗，文献报道方案包括：R-CHOP及EPOCH-R[3]。最新研究表明，对非妊娠期妇女采EPOCH-R，PMLBCL缓解率更高，但考虑到依托泊苷对胎儿的影响不确定，故希望继续妊娠的妇女可选择R-CHOP。利妥昔单抗尚未被批准用于妊娠期，但已有妊娠期其他淋巴瘤患者经利妥昔单抗治疗成功，而胎儿预后良好的案例报道，因此经慎重考虑潜在获益及相关风险后，可用于PMLBCL[4]。既往有报道其他类型的淋巴瘤给予R-CHOP治疗后导致孕妇流产、早产、胎儿或新生儿死亡、胎儿宫内生长受限及新生儿骨髓抑制[2]等。该患者经2个周期R-CHOP化疗后胎儿生理指标未见明显异常，未出现产科并发症，但妊娠合并PMLBCL的产前最佳治疗时机及化疗药物对胎儿影响仍需进一步研究。

总之，妊娠合并PMLBCL的管理应多学科讨论，结合患者意愿、母胎情况进行个体化的处理。是否立即进行治疗的相关因素有胎儿、母体、病变相关因素，其中最重要的是确诊时的孕周、肿瘤分期、肿瘤侵袭性、有无危及生命的症状。若不存在危及患者的生命情况，可于妊娠中晚期进行多种(非抗代谢类)药物综合治疗，从而可得到良好的妊娠结局。若PMLBCL侵犯重要脏器，危及患者生命情况，建议妊娠早期及时终止妊娠，可降低后期引产的风险。