三甲医院医保管理工作中存在的难点与解决措施分析

高萍

[摘要] 医疗保险（以下简称“医保”）是针对当下医疗补偿费用而产生的保险表现形式，其能反映一个国家、区域或社区的经济状况。随着我国社会体系的逐渐完善及老龄化进程的推进，人们对医保的要求也相应提高。医疗保障制度可以使人们在患上某种疾病后，通过医保获得相关医疗费用补偿，进而减轻自身的经济压力。在医保制度改革的推行下，各类医保新政策相继出台，因此医院医保管理工作中出现了诸多亟待解决的问题。现通过分析三甲医院医保管理中的难点，制定出有效的解决措施，以供参考。

[关键词] 医保管理;解决措施;三甲医院;工作难点

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（b）-0045-03

Analysis of Difficulties and Solutions in the Management of Medical Insurance in the Top Three Hospitals

GAO Ping

Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou， Jiangsu Province， 221000 China

[Abstract] Medical insurance （hereinafter referred to as "medical insurance"） is an insurance manifestation for current medical compensation expenses， which can reflect the economic status of a country， region or community. With the gradual improvement of China's social system and the advancement of the aging process， people's requirements for medical insurance have also increased accordingly. The medical security system can enable people to obtain relevant medical expenses compensation through medical insurance after suffering from certain diseases， thereby reducing their own economic pressure. Under the implementation of the reform of the medical insurance system， various new medical insurance policies have been introduced one after another. Therefore， there are many problems to be solved in the hospital medical insurance management work. Now through the analysis of the difficulties in the medical insurance management of the top three hospitals， we have developed effective solutions for reference.

[Key words] Medical insurance management; Solutions; Top three hospitals; Work difficulties

近些年来，随着社会经济的迅猛发展，人口老龄化趋势逐渐显现，医疗保险支付能力面临着较大的压力[1];参保零售药店、进入医保目录的药品以及参保单位的日益增多，人们对医疗保障的要求也随之提高，这一现状在一定程度上影响了三甲医院的医保管理工作[2]。目前医院医保监督力量相对匮乏，且医保监管工作无法到位，这就增加了三甲医院开展医保管理工作的难度。为解决这一现状，三甲医院需全面分析医保管理工作的难点，并提出针对性的解决措施，以帮助医院进一步发展。

1  三甲医院医保管理工作的难点

1.1  信息化程度过低

随着我国科技的不断发展，计算机、通信设备等已被广泛用于医院各部门中，例如患者的诊疗信息管理等内容;政府对大数据分析后的政策实施及对医保数据的智能监控。在科技快速发展的背景下，医院对医保管理工作的要求也愈来愈高，但部分医院信息化程度低[3]，相关数据无法快速及时的获取，导致工作需求无法得到满足，这在一定程度上增加了医保管理工作的实行难度。

1.2  医疗纠纷与费用超标风险并存

前往三甲医院就诊的患者，大部分病情特点表现为急、危、重，若此类患者无法及时接受到有效的治疗，容易导致医疗纠纷。从杜绝医疗纠纷及保障患者医疗安全的角度出发，可能会出现医疗费用（次均费用和总费用等）超出医保范围的情况;换言之，若尽可能控制医疗费用在医保范围内，则可能导致临床医师选择疗效差[4]、廉价及保守的治疗方法，如此一来，将会使医院处于医保有限支付能力及患者无限医疗需求的矛盾中，最终给医院成本及质量管理带来巨大的压力。

1.3  参保者缺乏对医保政策的了解

参保者不熟悉医保政策，或理解有误。参保患者对医保诊疗项目、医保药品（如医保目录中的限制性用药的使用）、就醫报销比例及流程等了解不足，一旦在报销或就医环节中出现异议，且医护人员未尽到告知义务，就会导致患者对医保政策产生不满[5]，甚至是怨愤，并将这种情绪转嫁到医院，最终导致医疗纠纷出现。

1.4  医保政策不健全

因医保管理机构信息系统建设不完善，导致应当享受医保待遇的患者无法按时享受，尤其是异地就医患者和市外转诊转院患者，频繁往来于医院与医保机构之间;医保外伤核查患者需先通过外伤核查，确认无第三方伤害后才可以使用医保支付。类似情况会导致医患矛盾加剧，还增加了医院医保管理与临床医务人员的负担。除此之外，因医保管理机构对一些特殊的患者无标准的操作细则和政策规定，造成院内医保部门常常处于无所适从的状态，甚至时常遭到医保管理机构的处罚或患者的责难[6-7]。

1.5  人员配备

医保工作是一项业务性较强的工作，不仅需要熟悉各项医保政策法规，同时还需要具有一定的临床医学知识，能够熟练处理临床医疗与医保之间的关系。具有良好的沟通及协调能力，具备基础的财务知识。然而许多医院医保部门没有配备足够的专业人员，对政策理解把握不准确，无法应对临床一线出现的相关问题，从而导致医保政策执行能力下降。

2  三甲医院医保管理难点的解决措施

2.1  开展医保政策宣教培训工作

医保工作的政策性较强，涉及医疗行为的各个环节，定期开展医务人员医保政策培训工作，确保每位医务人员均能熟练掌握，并严格执行。在每个病区护士站向患者发放《医保就医温馨提醒》[8]，既能使医务人员的日常工作量减轻，还可以提高医疗服务质量。《医保就医温馨提醒》中包含以下内容：①详细说明医保工作的意义和参保者就医应当享有的具体权益及应当遵守的各项制度;②明确医保的主要环节，例如医疗报销时相关程序与所需资料等[9]，避免参保者在报销医疗费用时出现不明确的情况;③结合医院的历史资料，制定医保信息情况表，将指引数据列出，例如一些常规病种的临床路径、医疗费用等，从而更好地帮助参保者了解医保结算情况，使其时间与资金得到合理规划，最终使整体服务效果得到提升。

2.2  建立健全管理机构

医院内部设立医保管理工作小组，及时发现医保工作中的问题并妥善解决。医保管理小组负责人为医保分管院长，明确各组员的岗位职责和工作内容，并在具体的工作中严格执行相关追责机制。医院医保办积极配合各级别医保管理部门严格检查与监督医保工作，重视各级别医保中心的沟通及交流，及时整改工作中出现的问题，减少工作差错。另外，医院中的医保与临床科室需配备对应的医保监督人员，保证每项医保政策均能有效落实。管理机构构建完善后，还需要完善政策体系，三甲医院可参照其他单位的运作模式，结合国家法律法规，为医保管理提供良好的法律政策保障与外部环境，医院可在以往工作实践基础中对工作制度进行修订[10]，包括工作流程与管理流程等，并严格紧抓制度落实情况，设立监督岗位，建立集监管、运作于一体的医保服务体系，以加强服务质量与效用。

2.3  加强医院信息化管理建设

随着科技的发展，医院可在内部加强信息化管理建设，运用互联网+，使系统办公的无纸化与信息资源的网络化水平得到提升，引用远程视频监控系统、医保服务监控数据挖掘系统和实名就医系统系统，进而保证医保基金能得到合理运用。另外，三甲医院还可利用新系统中的医保患者的病程记录、报告结果等，为监督管理工作的开展提供有效的依据，此举既能便于掌控每位患者的检查、治疗等医疗费用，还能缩短抽查病历时花费的时间，减少工作量，从而使整体工作效率得到提升。医院还可以通过汇总网络系统中的相关记录，对每一科室的医保情况进行分析，再借助网络平台将分析结果通知每位医生，以保证医保工作有序开展。

2.4  规范医疗服务行业

结合医疗服务的特殊性，医院要强化医德医风建设，动态跟踪医疗进程，使医疗行为自觉得到规范;注重病种与诊治、用药之间的关联，严格遵照合理检查、因病施治及正确用药的原则，避免医疗资源浪费。减少医疗纠纷，提高医疗服务质量与技术水平，使医院树立诚信形象，进而赢得更大的市场[11]，创造出更多的经济效益。根据三甲医院的特点，要建立健全管理制度与考评制度;健全计算机网络系统建设，完善反馈系统;实行医保监督体系动态跟踪，并反馈跟踪结果，及时予以整改，使医务人员的规范意识、政策意识得到提高，最终形成完善的自我约束监督机制。

2.5  实现医保精细化管理

医院医保管理部门可不定期或定期对医保数据与质量进行分析及总结，及时上报医院领导或临床科室每项有关医保的政策，及时通报与点评每一问题点，从而制定出有目的性的改进措施，严格落实奖惩规定，为医保管理工作提供有效的数据支持。合理运用传统的工作量与经济收入粗略模式，在医保支付制度改革的背景下，积极寻找促进医院发展的增长点，顺应医保支付制度改革，建立符合医院发展的绩效考核体系。

2.6  建立医保“一站式”服务体系

为最大程度满足参保者的需求，维护参保者的利益，三甲医院要尽快构建“一站式”服务体系，具体内容为：①明确“一站式服务内容”：首先了解服务对象的实际需求，再按照需求开展相关服务。在住院处以及门诊收费处设置医保窗口，专门处理工伤旧病复发、异地转诊转院、生育报销、外伤核查等业务相对集中的问题，以最优质的服务、最高的效率，优化工作流程，减少工作瓶颈，提高工作质量。②开通“一个咨询服务电话”：目前依旧有诸多参保者对医保赔付的工作流程缺乏了解，常在医院办理医保时发现缺少相关手续或漏带证件[12]，这一情况的出现不仅为医保工作的办理带来诸多不便，也增加了医保窗口的日常工作量。因此医院应适时开通电话服务项目，及时解答参保者的问题，在提高工作效率的同时，使服务质量进一步提高。③建立“一个医保服务网站”：三甲医院应当建立网络平台，在信息化时代背景下，构建能够提供网上咨询及解决问题的网站，使参保者能享受到优质服务。④发放“一本就医手册”：三甲医院每日业务量大，医护力量相对薄弱，而一本就医手册能起到不容忽视的作用，不仅能使医护人员的工作负担减轻，还可提供给参保患者一定的帮助。⑤建立“一个医保社区服务平臺”：大部分医院的医保管理信息系统终端仅能联网到区级，因此增加了参保者办理业务的难度。医院要加强一站式服务体系的构建，使医保管理系统终端延伸到社区，以便利居民办理业务，减轻医院的工作负担。