药师干预不合格处方对医保支出费用的影响及分析

何行厉 谢林俊

[摘要] 目的 促进临床合理用药，降低医院药占比，减轻医保压力。方法 统计分析使用前置审方软件前、后门诊药品超量处方费用、品种数与门诊处方总费用数据。结果 进行干预前，超量药品处方量为总处方量的0.08%，金额达99 837.49元。干预后，未再出现超量处方。结论  药师通过前置审方系统对不合格处方干预，降低了医院药占比，减少了医保支付费用，规范医师用药习惯，促进临床合理用药。

[关键词] 前置审方;药占比;医保;合理用药;药师干预

[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（b）-0015-04

The Influence and Analysis of Pharmacists' Intervention on Unqualified Prescriptions on Medical Insurance Expenditures

HE Xing-Li， XIE Lin-jun

Department of Pharmacy， Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou， Jiangsu Province， 215001 China

[Abstract] Objective To promote the rational use of drugs， reduce the proportion of hospital drugs， and reduce the pressure of medical insurance. Methods Statistical analysis was performed using the pre-test software before and after the outpatient drug over-prescription cost， the number of varieties and the total cost of outpatient prescriptions. Results Before the intervention， the prescribed amount of over-medicated drugs was 0.08% of the total prescription amount， and the amount reached 99 837.49 yuan. After the intervention， there was no over-prescription. Conclusion The pharmacist intervention of unqualified prescriptions through the pre-trial system reduces the proportion of hospital drugs， reduces the payment for medical insurance， regulates the medication habits of doctors， and promotes rational drug use.

[Key words] Pre-trial; Drug ratio; Medical insurance; Rational use of drugs; Pharmacist intervention

2018年6月，國家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部联合发布《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》中要求“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。”该院药学部与信息科的共同合作，尝试设计收费前处方审核软件进行审方。软件从药品限量使用、限定患者性别使用药品、药品使用方法等方面初步进行前置审方。2018年8月苏州市社保中心所发《关于调整部分智能审核规则操作的通知》文件，对医院中出现的分解住院、超项目支付总额、不合理入院、违反项目匹配、中药饮片品种超量、药品超量等18个项目进行智能审核，对违规的相关医院给予扣款处理[1-2]。该文就药品限量使用的现象，通过社保中心对医院实施前置审方前后的费用扣罚金额对比进行分析，为医院前置审方系统进一步完善、为医院减少不必要的支出提供实证参考，从而更好发挥药师指导用药作用，提高患者的用药依从性。

1  资料与方法

1.1  一般资料

采用回顾性方法，选取该院2017年7月—2018年7月的门诊处方1 112 454张作为对照组，选取2018年8月—2019年5月门诊处方 777 827张作为研究组，对两组处方药品超量处方社保扣罚费用进行对比，比较药师进行干预前后对医院费用支出影响。

1.2  方法

1.2.1 药师干预  通过药师日常点评门诊处方分析，发现不合格处方主要有以下几个原因：①药品超量使用;②用法用量错误;③诊断不规范等。由于所点评的处方均为患者已缴费、取药的处方，对开具处方的医师，院部亦有一定金额的处罚，但效果甚微。因此，将不合格处方筛选前移至医师开具处方时，可以大大降低不合格处方率。药师收集门诊所有使用的药品，根据说明书、最新用药指南、专家共识、教科书等，进行汇总、归纳，由药师将以上数据输入前置审方系统中。

1.2.2 患者至医院以往就诊流程  患者就诊→医生开具处方→患者至收费处缴费→信息传递至药房→              药师调配、审核处方→ 患者至门诊药房取药 → 药师发药。药师在审核处方发现该处方为不合格处方，就需要患者至医生处开退药单同时重新开具处方，进行退药处理、收费、取药，如此反复。延长患者取药时间，增加医生的麻烦，也增加了药师的工作量。

1.2.3 处方前置审核、患者取药流程  医师工作站开具处方→保存→软件系统发现药品超量→弹出提示界面→提醒医师该药品在25 d内已使用过该药品并且超过限量→该药品无法保存。同时未超量的处方进入收费调配系统，患者缴费、取药。

1.3  统计方法

采用Excel录入门诊处方数据，对门诊处方费用、药物超量品种数与门诊处方费用统计、分析，并采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  超量处方情况

应用审方软件后，研究组超量处方数量明显减少，不合格率减少为零，远低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。

图1  社保扣罚药品超量费用对比图

2.2  药占比情况

药占比也随着药品超量限制，逐渐降低。从2017年7月41.55%降至2019年5月的34.33%。见图2。

图2  药占比情况

2.3  门诊处方超量药品情况

对照组在2017年7月—2018年7月间，超量药品处方占总处方数比例达0.08%，金额达99 837.49元。研究组2018年8月—2019年5月间未再出现超量处方。见表1。

2.4  药品使用情况与门诊超量处方费用分析

超量药品主要集中在中成药、心血管类药品，其次为神经内科用药、糖尿病用药、消化道用药、维生素类药品、抗过敏药品及其他药品。见表2。

表2  药品使用情况与门诊超量处方费用分析

2.5  具体药品超量使用明细情况

从表3中成药具体药品超量使用明细表可见，超量药品集中在心血管系统疾病，增强人体免疫力方面，如血塞通片、银杏叶片、十一味参芪片、金水宝胶囊等，表4心血管类药品超量使用具体明细表可见，超量药品集中在缬沙坦氢氯噻嗪片、盐酸曲美他嗪片、吲达帕胺缓释片等药品。

3  讨论

通过图1数据分析可看出在前置应用审方软件过程中，仍会出现少量超量处方。经过分析发现有些患者为多开药品，会挂两个科室就诊号，让不同医师开具相同的药品，以达到多开药的目的。调整软件设置，限定每位患者在规定时间内不得重复开具同类药品。另外，在设定处方限量时，药师根据处方管理办法“对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”中要求将慢病所需药品用量设定为30 d，在实际操作过程中还会出现超量现象。通过尝试，将同一患者开具同样药品，限定在25 d之内不得重复开具，否则会出现系统自动拦截。软件经过完善后，未再出现超量处方。通过软件的使用，药占比的比例也在逐渐下降。图2中数据下降、上升的时间与图1社保扣罚的数据起伏时间基本一致，说明两者之间有着紧密的关联。前置审方软件既可以减少社保扣罚，还可以降低药占比。

从表2数据可看出，要求开具超量药品人员的主要集中在患有慢性疾病的人群中，包括患有恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、代謝性疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾脏病、骨质疏松、神经精神性疾病等[3-5]。中成药超量处方数占超量总处方数的41.86%，为第1位，但其金额占超量处方金额的30.05%，为第2位。心血管类药品超量处方数占超量总处方数的33.45%，为第2位，但其金额占超量处方金额的40.44%，为第1位，心血管类药品的价格相对于中成药价格较高，故出现处方量少，金额高的现象。

慢病患者的治疗方案临床上提倡中西医结合[3]。从表3就可看出血塞通片、银杏叶片、心可舒片、血栓心脉宁片、麝香保心丸等心血管类中成药占中成药总超量处方的42.45%。十一味参芪片、金水宝胶囊、六味地黄丸等补益类药品占中成药总超量处方29.33%。这与中医养生观念在中国患者的思想中根生蒂固有关，对于疾病的治疗不在于“治疗”，在于“治理”，提倡“养病”，“三分治七分养”[4-5]。中医介入其中治疗，患者容易接受，也能通过中医养生理念改善生活习惯，减轻疾病症状。但中成药的起效较慢，患者需要长期服用药品，到医院看病又要花比较长的时间，就希望医师多开药品，尽量减少到医院就诊。表4数据可看出，超量使用的心血管类药物主要集中在血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、复方降压制剂、降血脂药及其他。因血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂作用相似，但不良反应较少，不引起干咳、疗效强、服用次数少等优点，在临床使用较广，患者容易接受，故超量也较多[6-7]。

前置审方软件的使用规范了医师行为，降低医保因医师为患者开具超量药品的扣罚数额，降低医院的药占比，提高医疗资源合理分配和使用[8]。医院未再收到社保关于超量药品的扣罚。

前置审方软件中的药品超量限制功能是该院审方的第一步，所得到的经济效果已得到肯定，为医院从经济学的角度考虑药品合理使用及管理提供思路。下一步药师将从“诊断与用药不符、用法用量不适宜、给药途径不正确”等处方点评中不合格原因着手，把以上不合格因素作为前置审方主要拦截内容，提升处方的质量，促进临床合理用药，维护患者用药安全。同时，药师通过处方点评，将点评结果汇报、反馈给职能部门，对不合理之处进行修改，降低潜在的风险。药师深入临床科室，与医师多沟通，将医师开具处方中经常出现的问题进行分析，并与之讨论，达成一致意见，避免再次出现同样问题。

药师利用所学知识，修改相关操作流程，通过前置审方、拦截不合格处方、事后点评、临床沟通相结合的模式，减少了处方不合格因素，使药物在临床使用变为更安全、有效、经济、合理。

[参考文献]

[1]  刘凯，和经纬.激励机制、资源约束与监管成本—医保经办机构组织能力影响医疗费用增长的实证研究[J].公共行政评论，2018，62（2）：123-145.

[2]  孙坤，艾超.医院门诊前置处方审核分析及改进[J].中国药业，2017，26（22）：92-95.

[3]  刘瑞珏，朱姚翔，叶璠，等.自动化住院药房建设的实践与体会[J].中国医疗设备，2019，34（1）：133-136.

[4]  顾佳慧，柳鹏程.浅析药物经济学评价与医疗保险预算影响分析的差异[J].中国药物经济学，2018，21（3）：40-44.

[5]  贺欣.中医介入慢病管理和治疗的重要性[J].中医药管理杂志，2018，25（11）：184-185.

[6]  王海月，王鹏，包可，等.医疗质量管理促进中医医院保持发挥中医药特色[J].中医药管理杂志，2017，19（3）：138-140.

[7]  金燕，汤兆奇，徐宏彬.我院抗高血压药物的使用及处方分析[J].中国临床药学杂志，2018，27（6）：51-55.

[8]  彭慧，吴方建.2016年某院住院患者医保拒付药品费用分析[J].中国药师，2018，21（1）：128-132.

（收稿日期：2019-09-15）