运动再学习联合针刺疗法在缺血性脑卒中患者中的应用

2019-02-11黎高林张君亮秦梦阳

中国当代医药 2019年36期

黎高林张君亮秦梦阳

[摘要]目的探讨运动再学习联合针刺疗法在缺血性脑卒中患者中的应用。方法选取2017年4月～2019年4月我院康复科收治的58例缺血性脑卒中患者作为研究对象，按照简单随机化法将其分为对照组（29例）和观察组（29例）。对照组接受常规缺血脑卒中治疗（普通针刺），观察组在对照组基础上联合运动再学习疗法。连续治疗2个月后，比较两组的血清学指标、神经功能缺损情况、上肢及手运动功能。結果治疗后，两组患者的血清同型半胱氨酸（Hcy）及脂蛋白（Lp）水平均低于治疗前，且观察组患者的Hcy及Lp水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的改良爱丁堡-斯堪的那维亚量表（MESSS）评分均低于治疗前，且观察组患者的MESSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）上肢功能评分高于治疗前，且观察组患者的FMA上肢功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的手、手部精细运动评分均高于治疗前，且观察组的手及手部精细运动评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对缺血性脑卒中患者采用运动再学习联合针刺疗法可改善其血清学水平、神经功能，提高上肢功能及手部功能水平。

[关键词]缺血性脑卒中;运动再学习疗法;针刺疗法;上肢运动功能

[中图分类号] R246.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0089-04

Application of motor relearning programme combined with acupuncture therapy in patients with ischemic stroke

LI Gao-lin ZHANG Jun-liang QIN Meng-yang XIE Qiang WANG Xing-yao

Department of Rehabilitation， Pingkuang General Hospital of Pingxiang City， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

[Abstract] Objective To explore the application of motor relearning programme combined with acupuncture therapy in patients with ischemic stroke. Methods A total of 58 patients with ischemic stroke who were admitted to the rehabilitation department of our hospital from April 2017 to April 2019 were selected as the study objects， they were divided into the control group （29 cases） and the observation group （29 cases） according to the simple randomized method. The control group received conventional ischemic stroke treatment （common acupuncture）， and the observation group received combined with motor relearning programme therapy on the basis of the control group. After two months of continuous treatment， serological indicators， neurological deficits， upper limb and hand motor function of the two groups were compared. Results After treatment， the serum levels of homocysteine （Hcy） and lipoprotein （Lp） in the two groups were lower than those before treatment， and the Hcy and Lp levels in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the modified Edinburgs-Scandinavian scale （MESSS） scores of both groups were lower than those before treatment， and the MESSS score of the observation group was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the Fugl-meyer motor function scale （FMA） upper limb function score of the two groups was higher than that of the control group， and the FMA upper limb function score of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， both groups had higher hand and hand fine motor scores than those before treatment， and the hand and hand fine motor scores in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Motor relearning programme combined with acupuncture therapy for patients with ischemic stroke can improve their serological level， nerve function， upper limb function and hand function.

[Key words] Ischemic stroke; Motor relearning programme; Acupuncture; Upper limb motor function

缺血性脑卒中发生后，因局部血流供应障碍致一过性或永久性脑功能障碍，从而影响患者的肢体功能[1-2]。研究发现，大约60%的缺血性脑卒中患者会存在不同程度的上肢及手部功能障碍[3]。在目前临床康复治疗过程中，针刺疗法是中医康复医学治疗缺血性脑卒中的核心技术，但对患者上肢综合运动功能的效果欠佳[4]。运动再学习疗法是将运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程的治疗方法，可引导患者对肢体的精细运动训练以解决协调障碍[5]，现已应用于国外康复医学科，但其在我国康复医学科的应用还处于初步阶段。为进一步探讨运动再学习疗法联合针刺疗法治疗缺血性脑卒中的临床效果，本研究将其应用于缺血性脑卒中患者的治疗中，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年4月～2019年4月我院康复科收治的58例缺血性脑卒中患者为研究对象，按照简单随机化法将其分为对照组和观察组，每组各29例。观察组患者，男15例，女14例;年龄52～86岁，平均（64.25±6.53）岁;病程1～1.5月，平均（1.21±0.31）月;偏瘫部位：左侧13例，右侧16例。对照组患者，男16例，女13例;年龄54～88岁，平均（62.75±7.21）岁;偏瘫部位：左侧14例，右侧15例;病程1～1.5月，平均（1.33±0.19）月。两组患者的性别、年龄、病程、偏瘫部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者均经CT诊断为缺血性脑卒中;②患者均为单侧瘫痪;③患者均为首次发病;④患者生命体征平稳且沟通正常;⑤患者存在肢体功能障碍。

排除标准：①合并严重肝肾疾病者;②意识障碍者;③合并血液系统疾病者;④入組前接受过相关康复治疗者;⑤大面积脑梗死者;⑥进展性脑卒中患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均已签署知情同意书。

1.2方法

两组患者均于入院后同时行缺血性脑卒中后常规神经内科治疗。对照组患者在常规对症治疗基础上予以针刺疗法，取百会、印堂、风池、外关、肩前、肩髃、肩贞、曲池等穴位进行灸针，对上述穴位消毒后单手持针并快速进针，小幅度、高频率、提插捻转后留针30 min，1次/d，共治疗2个月。

观察组患者在对照组基础上结合运动再学习疗法进行针对性强化训练，共包括4个步骤。根据患者日常活动的基本功能进行功能动作的分析、练习丧失的功能成分、练习功能动作及将训练转移到日常生活。医护人员向患者介绍上肢基本运动成分（肩、肘、前臂、腕及指掌关节的运动）和正常的上肢功能运动，包括上肢的功能（从不同方位抓握、释放、移动物体及将手中的物体在不同方向转动）和手功能（手的抓握、释放、操作物体）。①分析缺血性脑卒中患者上肢常见问题;②上肢功能练习。首先利用相关康复器械引导患者屈曲肩关节的肌肉活动和运动控制，其次维持上肢各部分肌肉长度防止肌肉挛缩，最后诱发患者手功能运动控制训练;③强化训练。将所有训练结合到患者的日常生活中，定期评价患者上肢功能水平，并根据具体情况对患者进行有规律的治疗训练，1次/d，治疗6次后休息1次，共治疗2个月。

1.3观察指标及评价标准

观察并比较两组患者的血清学指标、神经功能缺损情况、上肢及手部运动功能评分。

①血清学指标包括血清同型半胱氨酸（Hcy）及脂蛋白（Lp）水平。治疗前后，采集两组患者的空腹静脉血5 ml，使用ELISA法检测，以2000 r/min的速度离心15 min后取上清液;②采用改良爱丁堡-斯堪的那维亚量表（modified Edinburgh and Scandinavian scale，MESSS）评分评价两组患者的神经功能缺损程度，总分为45分，分值越高，表明患者的神经功能缺损程度越严重[6];③采用Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer motor function scale，FMA）[7]评分评价两组患者的上肢功能，总分为66分，分值越高，表明患者的上肢运动功能越好;④采用运动功能量表（MAS）[8]评分评价两组患者的手部功能，包括手部精细动作与手部运动功能，总分分别为6分，分值越高，表明患者的手部功能越好。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后血清学指标的比较

治疗前，两组患者的Hcy及Lp水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的Hcy及Lp水平均低于治疗前，且观察组患者的Hcy及Lp水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后MESSS评分的比较

治疗前，两组患者的MESSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的MESSS评分均低于治疗前，且观察组患者的MESSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后FMA上肢功能评分的比较

治疗前，两组患者的FMA上肢功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的FMA上肢功能评分高于治疗前，且观察组患者的FMA上肢功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者治疗前后MAS手部运动功能评分的比较

治疗前，两组患者手运动、手部精细运动评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的手运动、手部精细运动评分高于治疗前，且观察组的手运动及手部精细运动评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

缺血性脑卒中是临床常见的心血管类疾病，常因脑部神经功能障碍而引起相关症状和体征[9]。针刺疗法是中医治疗缺血性脑卒中的方法，具有加速清除脑部自由基和修复受损脑细胞的功能[10]。但是，缺血性脑卒中的康复是一个长期的过程，且脑的可塑性以及功能重组是康复的神经基础，故结合运动训练至关重要。

运动再学习疗法是由国外医学者提出的将运动恢复训练视为再学习或训练的运动疗法，是将运动科学、生物力学、神经科学、认识心理学等各学科作为理论基础，并把作业和功能动作看成是其向导，强调患者主动参与，不再停留于产生正确的运动，而是更注重其使用功能，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育、再训练、让患者尽早恢复运动功能的治疗方法[11-13]。

Hcy是人体内含硫氨基酸代谢的中间产物，主要由蛋氨酸转变而来，当体内Hcy水平增高时将产生大量超氧化物及过氧化物，损伤血管内皮细胞，造成血管平滑肌持续性收缩及血管内氧含量急剧下降，增加患心脑血管疾病的危险[14]。当缺血性脑卒中发生后，体内Hcy水平增高使血管内氧含量下降而导致病情进一步加重。Lp在脂质储存、运输和代谢过程中具有重要的作用，其水平升高使血管内血块溶解受阻，从而反映体内血脂代谢发生异常[15]。本研究中，观察组治疗后的血清Hcy及Lp水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示对缺血性脑卒中患者采用针刺联合运动再学习疗法可改善患者的血清学指标水平[16]。究其原因，可能是通过反复的运动刺激训练，激活机体相关效应机制，避免神经细胞的进一步凋亡，以及避免损伤被运动训练组织，从而减少内皮细胞的损伤，实现了神经元的修复，阻止神经元萎缩，降低脂蛋白水平。

MESSS评分是临床上用于评价神经功能缺损程度的量表，本研究中两组患者治疗后的MESSS评分低于治疗前，且观察组的MESSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示针刺联合运动再学习疗法可有效改善患者的神经功能[17]。究其原因，脑组织因缺血缺氧损伤后，部分自我修复功能的神经元仍然存在。运动再学习疗法可促进神经元轴突的发芽、重塑和修复，从而有效地激活脑部皮质的各种功能，从而重塑神经功能。

脑的可塑性主要表现为自主恢复和以后恢复两个方面，自主恢复是受损的血管随局部病灶周围水肿的消退而引起侧支循环再开放，而以后恢复是当大脑具备一定的适应能力后，通过改变结构和功能来适应人体发生的改变[18]。因此，恢复缺血性脑卒中患者的上肢综合运动功能对日常生活能力的提高至关重要。Fugl-Meyer量表可评价患者的肢体功能，其对上肢运动功能评分的权重较高，MAS可准确评价患者的手运动和手部精细动作功能。本研究中，两组患者治疗后的Fugl-Meyer上肢功能和MAS评分中，手的精细动作和手运动评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示针刺联合运动再学习疗法可有效改善患者的上肢运动功能和手功能[20]。究其原因，针刺疗法可通过穴位反复刺激神经，以调控中枢神经系统，激发经气运行，调和气血，从而疏通脉络。而运动再学习疗法是以神经生理学、行为科学及运动科学等为理论基础，以功能为导向，在强调患者主动参与的情况下，按照现代运动学习及运动学习的信息加工理论方法进行再教育和再训练。一项动物实验表明[21]，运动再学习训练可提高缺血-再灌注后神经功能，使运动感受器的传入和大脑皮质传出活动增加，从而实现神经功能重塑，以改善上肢运动功能。

综上所述，对缺血性脑卒中患者采用运动再学习联合针刺疗法可改善其血清学指标水平和神经功能，改善患者的上肢及手部功能。

[参考文献]

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