断指再植术治疗中手指钝性离断伤的效果观察*

张 皓

蚌埠市第三人民医院急诊外科，安徽 蚌埠 233000

手指离断伤是一种严重的外伤，近年来，其发生率明显提高，若治疗不及时，可能引起手部功能障碍，严重影响患者的身心健康。近年来，随着显微外科技术的发展，断指再植术应用越来越广泛，通过吻合血管及神经，可恢复手指功能及血运。但由于患者多伤情严重，且并发症较多，手术难度较大，因此仍有部分患者可能手术失败，约为10%左右[1]。本研究将对该类患者采取断指再植术治疗，并分析其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年7月—2019年6月，在我院治疗的22例手指钝性离断伤患者。纳入标准：(1)符合《外科学》《骨与关节损伤》诊断标准，确诊为钝性离断伤，并具备再植手术指征；(2)年龄18～65 岁；(3)患者知情同意，可积极配合医师操作；(4)经医学伦理会研究同意。排除标准：(1)精神疾病患者，或无法正常沟通患者；(2)凝血功能异常患者；(3)心肝肾等脏器严重疾病患者等。其中，男性15例，女性7例，平均年龄(37.60±4.03)岁。致伤原因：机械绞伤12例，撕裂伤2例，挤压伤4例，其他2例。

1.2方法 所有患者均按照标准手术流程完成治疗，具体方法：(1)彻底清创：术前使用低分子右旋糖酐(西安利君康乐制药，国药准字H61023444)，静脉注射，500 ml，使用罂粟碱(成都倍特药业，国药准字H32021764)，肌内注射，30 mg，麻醉方式为臂丛神经阻滞，若患者为远节断指，则再使用利多卡因(上海福达制药，国药准字H31021379)，对指根部神经进行阻滞，绑扎止血带。首先进行清创操作，应在完全清除创面异物的同时，保护好神经及血管，并使用无损伤缝线进行标记。(2)重建骨架：对发生在关节处的断指，为减少对其运动功能的影响，应尽量保留关节面。若未发生在关节处，为保护神经及血管，实现无张力缝合，可根据具体情况缩短断端骨质。固定方式包括克氏针﹑髓内针、钢丝等，应根据患者实际情况进行选择。(3)修复肌腱及关节韧带：对患指肌腱、关节韧带及侧腱束等进行修复，仔细缝合，可支撑血管床，促进血管张力的恢复，并减少牵拉引起的不良刺激，增强关节稳定性。(4)吻合血管：对不易寻找动脉血管的患者，可将止血带适当松开，根据动脉搏动等确定。进行长段游离，使动脉内壁光滑度、弹性能够尽量恢复，预防血栓形成；静脉血管应选择指背静脉，对损伤严重的静脉，也可选择指腹静脉吻合。(5)修复神经：对神经外膜﹑束膜进行无张力缝合，若患者损伤严重，可选择手背或足背神经进行移植。术后进行常规治疗，包括抗感染、抗痉挛、抗凝血等。术后4～12周，根据患者的恢复情况，将内固定去除，并指导其进行功能锻炼。

1.3评价标准 观察患者再植指体成活情况，完全成活：再植指体存活，运动及感觉功能基本恢复，骨性良好；部分成活：再植指体部分存活，运动及感觉功能部分恢复；失败：再植指体未存活；总成活率为前两者合计。观察患者血管危象发生情况，静脉危象判定：再植指体颜色发紫，指温降低，指腹张力增加，将指端侧方切开后，流出暗紫色血液，鲜红血液较少，此时指温上升，但指腹张力仍较高。动脉危象判定：再植指体颜色苍白，指温、指腹张力下降，手指萎缩，将指端侧方切开后，无鲜红血液。

1.4统计学方法 采取SPSS21.0进行数据处理，使用(%)表示再植指体成活率、血管危象发生率等计数资料，使用χ2检验，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

本组22例患者，完全成活16例(72.73%)，部分成活5例(22.73%)，失败1例(4.55%)，总成活率95.45%。出现动脉危象3例(13.64%)，处理方法：注射罂粟碱，使用镇痛药物，做好保温等；静脉危象1例(4.55%)，处理方法：注射尿激酶，拆除缝线，按摩指腹等；血管危象发生率18.18%。

3 讨 论

手指钝性离断伤是一种损伤严重的外科疾病，主要为外界暴力因素所致，不仅会造成严重的软组织挫伤，还会影响正常的解剖结构，尤其是血管及神经修复操作，难度较大。患者遭受创伤后，会产生焦虑、害怕等复杂情绪，担心局部组织坏死、丧失手指功能，心理及精神压力较大。自20世纪 60年代以来，断指再植逐渐在临床上得到应用，并积累了大量的经验，手术及术后治疗方案也逐渐成熟。断指再植术包括清创、麻醉、肌肉及韧带修复、内固定、神经修复及血管吻合等操作，术后手指功能恢复情况较好，且治疗成功率较高。其中，彻底清创可降低血管损伤，预防术后痉挛及栓塞，若清创不彻底，可能引起术后感染，影响患者预后，而肌肉及韧带修复、血管吻合能够恢复手指血运，增加肌肉、关节稳定性，减少组织坏死现象发生。指腹静脉由于有皮下组织及纤维保护，因此一般损伤较小，血管吻合难度较低。手术治疗后，尽早进行早期康复训练，也有利于手指功能的恢复。以往有研究显示[2]，手指钝性离断伤断指再植成功率为93.55 %，患者术后生活质量较好，表明断指再植手术具有较高的应用价值。

尽管断指再植术具有较高的成功率，且有利于手指功能的恢复，但仍可能出现手术失败。有研究显示[3]，患者损伤程度及就医时间、伤后处理方法、患者体质、手术操作水平均对手术成功具有重要影响。也研究对62 例患者进行断指再植手术，结果有4例患者手术失败，而失败原因分别为手指远端坏死、术后感染[4]。在本次研究中，本组22例患者经断指再植术治疗后再植指体成活率95.45%，失败率4.55%，表明断指再植术治疗成功率较高，与以往报道相符。血管危象是影响手术成功的重要因素，在本次研究中，血管危象发生率18.18%，动脉危象13.64%，静脉危象4.55%，在手术过程中，应提高对血管吻合的重视程度，提高吻合质量，术后 3 d，应注意观察患者的指端循环，发现颜色﹑温度变化，应判断是否发生血管危险并及时给予对症处理。

为提高手术成功率，应注意以下几点，第一，早期处理极为重要。有报道显示[5]，热缺血发生在12 h内不会对手术效果产生明显影响，但超过12 h，则可能发生严重组织坏死、再灌注损伤，手术效果较差，且离断时间越长，其成功率越低，因此，患者受伤后，应立即就医。第二，应重视血管吻合质量。应尽量对多静脉及双侧动脉进行吻合，提高吻合成功率。在进行动脉吻合时，多采取端端吻合，但对损伤严重的患者，可采取移植吻合。研究发现[6]，寻找及选择远端血管是手术成功与否的关键，应尽量恢复远端动脉，同时，当血管成角时，血管危象发生风险较高，因此在吻合时，应尽量保证其与近处动脉血管水平。对血管缺损超过1.5 cm的患者，应进行血管移植。对无法找到、明确远端动脉时，可选择近端动脉，并将其吻合至远端静脉。第三，应仔细、有效修复神经组织，促进术后感觉、运动功能的恢复。第四，应优化术后处理，进行抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，指导患者绝对卧床，使用局部烤灯保暖，注意观察再植指情况。

综上所述，断指再植术成功率较高，是治疗手指钝性离断伤的可靠方案，但应注意预防血管危象并及时给予对症处理。