80岁以上老人良性阵发性位置性眩晕的诊治分析

刘泗宝，屈传强，陈磊

山东省立医院集团市中医院济南市市中区人民医院神经内科，山东济南 250001

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是临床上常见的一类前庭外周性疾病之一，其病因多认为是椭圆囊耳石变性脱落进入并沉积于半规管或粘附于脊顶，从而改变了半规管淋巴液的流体动力学“半规管耳石症”[1]。主要表现为头位改变时出现短暂眩晕发作，并伴随特征性眼震，部分患者有持续数日不等的头昏沉及不稳感。BPPV可发生于任何一侧的任一半规管，亦可同时发生于双侧或2个以上的半规管及脊顶结石，由于重力作用及半规管与椭圆囊的解剖关系，后半规管PC-BPPV在临床上最常见，水平半规管HC-BPPV相对较少，混合半规管C-BPPV少见，前半规管BPPV则极为罕见[2]。老年人群是BPPV的高发人群[3-5]，但老年人基础病较多，大都伴有颈椎病、腰椎病、肥胖及慢性心肺功能不全，诱发时体位配合差导致诊治困难，大都多次就医误诊误治，根据个体情况制定诱发试验或优化诱发试验步骤，可提高诊断率。回顾该院自2014年11月—2018年12月期间收治的442例80岁以上老人确诊BPPV患者进行诊治分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾济南市市中区人民医院神经内科眩晕诊疗中心收治1800余例BPPV患者中有442例80岁以上明确BPPV为首诊的患者，所有患者均表现为头位变化后诱发短暂眩晕，每位患者均详细检查排除其他原因所导致的眩晕。其中女性282例，男性160例，年龄在80～91岁，平均85.5岁，有初次发病1 h的，也有反反复复发作5年之久，病程在1 h～5年不等。在高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑梗死后遗症、慢支伴肺气肿等慢性病中，只有1种慢病的87例，有2种慢病的245例，有3种以上慢病的110例。其中伴有颈腰椎间盘突出病史425例，伴有肥胖380例，长期卧床的69例，伴有头痛病史158例。依据BPPV的临床症状、Dix-Hallpike和Roll-test变位试验检查及排除诊断后，确诊PC-BPPV 309例，HC-BPPV 111例，C-BPPV 22例 （合并PC-BPPV、HC-BPPV及脊顶耳石）。该研究患者均获得患者及其家属同意之情，并经过伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 诱发 在进行Dix-Hallpike和Roll-test变位试验时80岁以上有一种慢病的87例患者中能顺利完成，有2种慢病的245例患者中可勉强完成，有3种以上慢病的110例患者大都肥胖、明显颈腰椎病症状、长期卧床导致体位配合差诱发阳性率低[6]。正常进行左、右后半规管变位试验需要躺起2次，然后在平躺两侧侧头进行水平半规管诱发，在上述110例老人中无法顺利完成，怎样在1次躺卧中完成Dix-Hallpike和Roll-test诱发试验，在临床中不断总结经验。以右后半规管为例，首先患者坐位右侧转头45°，保持该头位躺下头部呈右侧悬垂位30°，停留30 s～1 min观察眼震及眩晕发作；后头位角度不变抬至水平位，向左侧90°转头至头部悬垂位 30°，停留30 s～1 min观察眼震及眩晕发作；后头位回正抬高至水平面30°，使水平半规管处于垂直位，分别向左、右侧转头90°，均停留30 s～1 min观察眼震及眩晕发作。上述检查过程在1次躺卧过程中完成Dix-Hallpike和Roll-test变位试验。经过临床反复验证，对无法多次躺起的患者BPPV变位试验阳性诊断率明显提高。

1.2.2 治疗方法 后半规管耳石症患者选用Epley手法，复位过程共4个位置：①患者取坐位，头向患侧转头45°，保持该头位躺下呈患侧头部悬垂位 30°，观察眼震及眩晕发作；②患者保持悬头位连同身体向健侧转90°，观察眼震及眩晕发作；③后患者头部连同身体继续向健侧转90°，使患者脸朝下，头位与中线成45°；④最后患者迅速坐起，头略向前倾约20°～30°，坐位维持约20 min。建议每个体位保持30 s～1 min或至眩晕消失，每日1～2个循环，治疗后一般建议患者睡眠时健侧高枕卧位48 h，注意避免患侧卧或过度头位活动[7-9]。

水平半规管耳石症患者选用Barbecue翻滚法：患者取仰卧位，头位抬高30°，将头部连同身体依次向健侧翻转3个90°共计270°，完成上述动作后慢慢坐起，建议每个体位停留30 s～1 min或眩晕减弱，每日1～2个循环，治疗后一般建议患者睡眠时健侧高枕卧位48 h，注意避免患侧卧或过度头位活动[10-12]。

2 结果

在 442例患者中，1～2个治疗循环治愈 187例，3～6个治疗循环治愈233例，7～10个治疗循环22例。分别在治疗后1周、1个月、3个月、半年随访，95%的患者眩晕或位置性眼震完全消失，在随访中22例复发多为混合半规管BPPV，采用手法复位结合药物治疗及前庭康复操治疗，症状缓解。

3 讨论

良性阵发性位置性眩晕俗称耳石症，尽管本病是一种可自愈性疾病，但其自愈时间不一，可能为数天甚至数年，患者多痛苦不堪，甚至恐惧睡眠而焦虑抑郁。本病检查方法包括 Dix-Hallpike检查法诊断后半规管耳石症，Roll-test检查法诊断水平半规管耳石症[13]。80岁以上老年人因存在多种慢病、中枢性病变及临床表现不典型等特点导致诊断困难，因此对这部分老人诊断该病尤为重要，为避免发生误诊漏诊，需详细问诊病史、仔细的鉴别诊断、个体化的变位试验，在检查前还应向患者说明具体的检查方法，可能出现诱发的眩晕症状，缓解患者焦虑心理，提高依从性。经典的Dix-Hallpike和Roll-test诱发试验对于配合好、慢病少、身体条件好的老人诊断率高，对于身体受限制的老人阳性率低，且大都无法完成而中途放弃。根据个体情况进行优化变位试验检查步骤，在1次躺卧过程中完成Dix-Hallpike和Roll-test试验，在该院收治的1 800多例BPPV患者中经过临床反复验证，对无法多次躺起的患者行优化的变位试验阳性诊断率明显提高，本方法也适用于年轻人BPPV的诊断。对明确诊断后应积极采取手法复位进行治疗，老年患者大都不适宜机器复位治疗，多采用手法Epley和Barbecue翻滚法进行治疗。一部分慢病少的BPPV老年患者手法复位治疗1～2次就能痊愈，大部分患2种慢病的BPPV患者需进行3～6次才能治愈，一少部分混合管的BPPV患者需7～10次复位，且易复发，再次治疗仍有较好效果。反复治疗仍能获得较好疗效可能是由于一次复位并不能使所有耳石颗粒一次性回到椭圆囊中，需多次治疗。后半规管脊顶耳石需使用Semont法，水平半规管脊顶耳石应用甩头锻炼进行耳石解脱，可使粘附在脊顶上的耳石脱落并掉入半规管中，再行相应复位治疗使耳石返回椭圆囊中。该组试验中显示，疾病痊愈快慢与年龄、慢病种类、病程时间长短、检查的手法、耳石单发或多发有直接关系。有部分患者在复位后眼震及眩晕症状缓解，仍有持续头晕不适、不稳感，可能与耳石复位到椭圆囊内造成的压力变化有关，等待耳石吸收或吸附囊斑后改善。

该次研究中，在442例患者中，1～2个治疗循环治愈187例，3～6个治疗循环治愈233例，7～10个治疗循环22例。分别在治疗后1周、1个月、3个月、半年随访，95%的患者眩晕或位置性眼震完全消失，在随访中22例复发多为混合半规管BPPV，采用手法复位结合药物治疗及前庭康复操治疗，症状缓解。这与李衍菲,李晶兢[11]等作者的研究相一致（350例患者中，1～2个治疗循环治愈100例，3～6个治疗循环治愈220例，7～10个治疗循环30例。分别在治疗后1周、1个月、3个月、半年随访，95%的患者眩晕或位置性眼震完全消失，在随访中21例复发多为混合半规管BPPV，采用手法复位结合药物治疗及前庭康复操治疗，症状缓解。）

综上所述，对于80岁以上老年眩晕患者，伴随多种慢病，身体条件受限，除进行经典的Dix-Hallpike和Rolltest变位试验外还应针对老人个体情况制定优化检查方法，明确诊断后进行针对性的规范的Epley手法、Barbecue翻滚手法复位治疗，提高治愈率，改善患者生活质量。