三叉神经痛合并蝶腭神经痛经CT引导低温等离子治疗1例报道

平煤集团总医院（467000）孔君花 吴永伟 余晓菲

首都医科大学宣武医院（100053）武百山

1 临床资料

患者：女性，68岁，主诉：右侧面部疼痛4个月，加重1个月。现病史：患者24年前无诱因出现右侧牙根、耳前、下颌间断性烧灼样，针刺样，刀割样疼痛，加重时可放射至舌根，洗脸、刷牙、吃饭、说话可诱发，每次发作时长最长10多分钟，最短数秒，口服卡马西平可缓解。曾于2016年1月、2017年10月住院行半月神经节射频热凝治疗，术后右侧牙根、耳前、下颌处疼痛消失，右侧眼眶下缘、耳前、颧部、下颌处触觉减退，4个月前出现右侧鼻翼旁，右眼内眦，上下眼睑，右侧额部出现痛觉过敏，痛觉超敏，1个月前右眼周围，额部疼痛为烧灼，刀割样，可放射至头顶部，VAS评分6～7分，持续时间为20～30分钟，间歇发作，伴随眼结膜充血，流泪，鼻塞。口服卡马西平可缓解。为求进一步治疗，门诊就诊以“蝶腭神经痛，三叉神经痛（V1)”收入院，患者精神可，饮食可，二便正常，无体重减轻。

既往史：三叉神经痛射频术后，口服卡马西平0.1g/tid。体格检查：患者一般情况可，心肺功能未见异常，四肢活动不受限，专科查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧面部触痛温觉正常，右侧面部触觉减退，额部，鼻翼旁痛觉超敏，右侧眼内眦，鼻翼旁可触及扳机点，四肢肌张力无异常，生理反射存在，病理反射未引出。入院行头颅MRI未见明显异常。

治疗经过：2016年1月、2017年10月入院行C臂引导三叉神经半月节射频热凝术（V2V3)术后疼痛缓解，V2V3分布区域内疼痛明显消失，2017年11月30日入CT室，建立静脉通道，患者颧弓部贴定位条，以层厚1.0mm行CT扫描，确定穿刺路径及深度，标记穿刺点，沿扫描定位路线角度深度进针到翼腭窝，CT确定。连接等离子刀头，刺激蝶腭神经节，患者自诉右侧鼻根部感觉异常，出现酸胀，眼眶周围，眼球，上牙床出现酸胀麻木感，再次行CT扫描定位，证实等离子刀头位于蝶腭神经节内，呼吸机吸氧，给与丙泊酚1.5mg/kg静脉麻醉，病人意识消失后，行等离子消融，拔针后持续按压5分钟。

术后给予抗生素克林霉素磷酸酯0.6g/qd，持续三天，患者右侧面部肿胀2天，持续胀痛，鼻翼旁额部内眦痛觉超敏消失，眼眶周围胀痛减轻，VAS评分0～2分，术后第三天出院。术后随访1个月，右侧面痛消失，右侧面部触觉减退，术后两个月随访，右侧面部疼痛消失VAS评分0分，右侧面部触觉减退。

2 讨论

三叉神经合并蝶腭神经痛是一种罕见的头面部疼痛性疾病之一，诊断比较困难，临床上容易误诊。本例患者根据其临床表现右侧的额部痛觉过敏，痛觉超敏，眼球胀痛，每次发作伴有流泪，鼻塞，右侧颜面部潮红，发作时间持续20～30分钟，蝶腭神经阻滞有效缓解症状，符合蝶腭神经痛的表现，但右侧额部痛觉超敏，在三叉神经第一二支的支配区域内，不排除三叉神经痛（V1V2)。鉴于该患者之前两次三叉神经半月结射频手术，目前认为蝶腭神经节受到激惹有可能是形成本例患者蝶腭神经痛的病因。临近神经短路的假说有认为疼痛可能起源于三叉神经，而三叉神经脊束核与上泌延核，颈神经根发出的有交联，刺激三叉神经分布区域内可能会引起相应区域神经区域核团的兴奋引起相应症状[1]。

从治疗上来讲，三叉神经痛合并蝶腭神经痛的治疗也比较棘手，早期，可服用加巴喷丁等治疗神经痛的药物治疗，对于药物无效的病人，VAS评分4分以上可采取微创治疗三叉神经半月节和蝶腭神经节的方法，本例患者是2016年1月、2017年10月两次手术采用三叉神经半月节射频热凝，本次发病的症状加上蝶腭神经阻滞有效缓解了症状，所以本次手术采用蝶腭神经节等离子消融。蝶腭窝由蝶骨翼外板的前缘与中鼻甲的外侧壁及蝶窦的下壁组成一个上宽下窄的细长腔隙，进针点在翼腭窝，CT引导，穿刺后再次定位，证实到达蝶腭神经节，连接等离子刀头，对蝶腭神经节进行汽化消融。低温等离子消融术是一种微创介入治疗，消融蝶腭神经节，消除疼痛，零出血，术后的水肿，疼痛减轻[2]。本例患者术后第3天面部穿刺点肿胀，稍有不适，眶区，右侧内眦，前额，鼻翼旁疼痛消失，VAS评分0～2分，麻木症状与术前相比无明显变化。

本例是否也可以证实，三叉神经和蝶腭神经相互影响，此次发病也可能是“神经激惹学说”，这需要进一步随访，同时需更加留意三叉合并蝶腭神经痛患者的诊断及有针对性的治疗，增加观察的病例数，为以后的治疗提供参考。