高血压患者别忘记调脂治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

临床研究表明高血压与高脂血症关系十分密切，每5例高血压患者中超过4例合并血脂异常。高血压和血脂异常是心血管疾病两个重要的危险因素，流行病学研究表明，当高血压和血脂异常合并存在时对冠心病、心脑血管疾病发病风险有协同作用。因此，高血压合并血脂异常者不仅要使血压达标，而同时进行调脂治疗是十分重要的，然而在临床实践过程中高血压患者中调脂治疗的比例不如人意，存在不少误区。

病例

刘某，男性，76岁，父母亲均患高血压，而且都因心脑血管并发症去世，父亲死于前壁心肌梗死，母亲死于大面积脑梗塞。刘某退休时（60岁）发现高血压，他是笔者的老病人。刚发现高血压时血脂异常，以低密度脂蛋白胆固醇升高为主，伴轻度甘油三酯升高及血糖餐后略高（8～9.6mmol/L）。他身高1.75米，体重205斤，做糖耐量试验示糖耐量低减。当时笔者给他的治疗方案是拜新同降压、舒降之调脂及阿司匹林治疗，并嘱咐他降体重。如果体重不减，餐后血糖仍高，建议服用拜糖平治疗，以延缓糖尿病发生。但是他没有完全采纳笔者的治疗方案，仅仅同意拜新同降压治疗及降低体重，不同意阿司匹林及舒降之调脂治疗，其理由是阿司匹林可以导致胃肠道出血或脑出血，还可以伤害胃；听人们讲只要服用了他汀类药物，就要终生服用，而且他汀类药物对肝、肾有损害；对于服用拜糖平问题，他更不同意，他认为自己没有糖尿病，没有必要服用降糖药物。笔者苦口婆心地给他讲解他汀类药物的益处以及阿司匹林在二级预防中的作用，且由于他具有高血压、肥胖、血脂高、餐后血糖高症状，属于典型代谢综合征，服用拜糖平可以缓解糖尿病的发生，对改善糖代谢紊乱有好处，无奈他根本听不进去。

尔后他每一次找笔者看病，笔者都劝他服用阿司匹林及他汀类药物，但每一次都被他拒绝。有时他前来医院看病，怕笔者动员他服用阿司匹林及他汀类药物，干脆不找笔者看病，找其他医生开药。他服用拜新同后血压控制较为满意，但是体重下降不明显，餐后血糖仍在8～10.2mmol/L左右。为了减体重，他几乎晚上不吃饭，主食上午2两，中午2两，他每日遛狗两次，每次一个半小时，一年下来，体重从205斤减至200斤，按他的话讲他喝凉水都会长体重。笔者劝他去健身房在教练指导下锻炼，体重会很快降下来，可惜的是他又拒绝笔者的建议。

1年前的一天早上，他准备去遛狗，突然感到头晕、目眩、心悸，左半身活动受限。由家人送到北京朝阳医院，做脑CT示脑梗塞，做脑血管检查示大脑中动脉，椎动脉多处狭窄（40%～55%），做糖耐量试验符合糖尿病诊断。经住院治疗，给予二甲双胍、拜新同、立普妥、阿司匹林、波立维及脑梗塞相应治疗，血压、血脂、血糖均达标。住院期间神经科医生告诉他如果在10余年前就规范治疗，糖尿病及脑梗塞有可能不会发生，他听后十分后悔。出院后他坚持定期看笔者的门诊，按时服药，并在康复科做脑梗塞康复训练。

高血压合并血脂异常的患病率

Framingham研究显示：高血压患者比血压正常者胆固醇水平更高，而且随着血压水平的上升，胆固醇水平持续增加，其变化趋势有明显统计学意义。我国11省市35～64岁30378例人群心血管疾病危险因素调查结果显示：正常血压、正常高值血压和高血压人群高胆固醇患病率分别是16.1%、18.0%和20.3%；高甘油三酯血症患病率分别是16.5%、20.8%和28.1%；高密度脂蛋白胆固醇分别是10.5%、12.6%和16.9%；血脂异常患病率随血压水平上升而增加，其变化趋势有统计学意义。我国流行病学研究显示：在多个心血管疾病危险因素中，血脂异常是高血压患者合并最多的危险因素。

高血压调脂治疗的重要性

高血压的发生、发展过程也是动脉粥样硬化进展的过程。高血压可诱发高血脂，血压升高尤其是血压的波动性，血流切应力改变，致血管内皮功能改变，使动脉僵硬度增加，顺应性下降，导致血管动脉硬化形成。高血压也可并发炎症反应，使血管壁的胶原合成、降解异常。高血压往往伴高脂血症并发症，可致糖代谢异常，血脂异常。血脂异常又可通过血管内皮损伤，血管炎性反应，使脂质沉积于血管壁，从而加剧血管动脉粥样硬化的进程。

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