部分脾动脉栓塞术治疗复发难治性AIHA的效果观察及护理体会

(临沂市中心医院，山东 临沂 276000)

自身免疫性溶血性贫血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是一种获得性自身免疫性疾病，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。糖皮质激素是治疗成人AIHA的一线治疗方案，但持续缓解率仅为20%～35%，对于复发和难治性患者如果继续采用原来的糖皮质激素疗法或者免疫抑制剂等其他二线方案，往往难以取得满意疗效[1]。脾脏是红细胞破坏的主要场所，有文献报道脾切除治疗AIHA有效，但脾切除后易并发血栓及严重感染。近年来，随着介入治疗的发展，部分脾动脉栓塞术替代脾切除治疗地中海贫血、遗传性红细胞增多症等血液病取得良好效果。本科采用部分脾动脉栓塞术治疗复发难治性AIHA患者36例，同时，采用精细化、科学化的护理手段以及与手术的无间隙配合，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2012年1月-2016年12月收治的复发难治性AIHA患者75例，其中男29例，女47例；年龄15～52岁，中位年龄35.6岁。均符合国内复发难治AIHA诊断标准。入选标准：温抗体型、温冷双抗体型AIHA诊断明确；所有患者均符合手术适应症；糖皮质激素治疗后无效、复发或激素依赖。排除标准：妊娠者；药物相关性血细胞减少者；重要脏器病变者；肿瘤患者；有活动性感染，包括细菌、病毒及真菌感染者。将入选患者随机分为观察组(36例)和对照组(39例)，两组患者一般资料均衡可比。所有患者或其家属签署知情同意书，本研究得到医院伦理学委员会的批准。

1.2治疗方法 观察组：患者取仰卧位，选择腹股沟区股动脉最强波动点下1.5 cm处为穿刺点，局麻成功后，采用seldinger法经股动脉穿刺并置入5F脾导管，在X线透视引导下将导管送入脾动脉主干，然后将导管送入脾门处，将明胶海绵颗粒(成品)混入600 g/L泛影葡胺20 ml中，并加入甲泼尼龙注射液40 mg，透视下采用低压流控法缓慢推注明胶海绵混合液，使栓子顺血流随机均匀地阻塞相应口径的脾动脉3、4级分支，栓塞面积全部控制在50%～70%[2]。术中经DSA确定达到要求后停止栓塞，拔管压迫股动脉止血后作局部加压包扎，术毕。术后卧床24 h，观察生命体征及腹痛情况；术后1周应用抗生素预防感染，应用止痛剂对症处理；术后6个月内应用小剂量泼尼松5～10 mg/d维持治疗。

对照组：采用小剂量利妥昔单抗注射液治疗,静脉输注100 mg/次，1次/周，连续应用4周。为预防不良反应，同步输注地塞米松5 mg或甲泼尼龙注射液40 mg。输入利妥昔单抗注射液之前使用抗过敏药物，常规应用马来酸氯苯那敏8，mg注射加吲哚美辛肠溶片25 mg口服，可减少不良反应的发生。4周后进行疗效评价。

1.3护理方法

1.3.1观察组护理 (1)术前护理。首先，向患者说明手术的意义和操作方法、术中配合及术后可能会出现的不良反应及处理方法，使患者积极配合手术，减少紧张、焦虑等心理。完善术前各项检查，行碘过敏试验、备皮、训练床上大小便；为减轻情绪紧张患者，术前30 min肌注地西泮20 mg以镇静。(2)术中护理。部分脾动脉栓塞术为微创介入手术，患者处在清醒状态，手术人员在操作时使用专业术语交谈，同时注意保护性医疗，尤其注意术中密切观察患者生命体征，如患者有腹部疼痛、恶心、呕吐等病情变化时，及时报告医师，并遵医嘱对症处理，术毕协助医师加压包扎穿刺点并护送患者回病房。(3)术后护理。①病情观察：术后行心电监护24 h监测生命体征，按医嘱要求定时测量血压、脉搏，密切观察精神意识状态，及时对症处理。②穿刺部位的护理：穿刺部位加压包扎，沙袋压迫穿刺处12 h，严密观察有无渗血、血肿等，密切观察患者穿刺侧足背动脉波动、皮肤颜色、温度、感觉等，防止动脉血栓形成，穿刺部位及术侧发现异常情况及时报告医师处理。(4)并发症的观察与护理。 ①肺部感染及胸膜炎：左侧多见，多表现为下肺部炎变及少量胸腔积液，是最常见的并发症之一；疼痛患者应积极镇痛，鼓励患者深呼吸运动、咳嗽排痰、24 h后采取半卧位休息并早期下床活动，同时使用有效抗生素预防肺炎发生。②发热：观察组患者术后均有不同程度的发热[3]，考虑为脾部分栓塞后脾组织发生无菌性坏死、吸收所致的吸收热，若体温低于38.5 ℃时可不做退热处理，若体温持续超过38.5 ℃时，可给予解热镇痛药或物理降温。③左上腹疼痛：观察组患者术后均有不同程度的左上腹疼痛，为脾部分栓塞术后，组织缺血、肿胀、变形、坏死所致，一般不需特殊处理，疼痛严重可遵医嘱给予镇痛药。④脾脏脓肿：脾脏脓肿是部分脾动脉栓塞术的少见严重并发症，一般在术前24 h内积极给予抗生素预防感染，术中严格执行无菌技术操作规程，栓塞剂中加入抗生素及术后预防性应用抗生素可有效减少脾脓肿的发生，本组36例患者均未发生脾脓肿严重并发症。

1.3.2对照组护理 ①用药前护理：本组患者病程迁延，多种治疗效果不佳。患者会有悲观失望的情绪，缺乏战胜疾病的信心。在使用利妥昔单抗之前护理人员与患者及家属进行积极的沟通和交流，讲解该药优势及应用成功案例，让患者和家属产生安全感和信任感，减轻患者的心理压力，增强患者及家属战胜疾病的信心，积极配合医护人员完成治疗，促进患者生活质量的提高。②用药护理：利妥昔单抗应避光保存在2～8 ℃冰箱中，因其不含防腐剂和抑菌剂，配制时须严格执行无菌操作，现用现配。注入药液时要缓慢，防止产生大量泡沫影响药效；轻轻倒转输液袋将药液混合，严禁剧烈晃动和加热，以免蛋白质分解降低疗效。③不良反应的预防与护理：过敏反应为利妥昔单抗注射液最常见的不良反应之一，特别是首次用药者。过敏反应一般在输药后30 min至2 h内发生。输注前，要备好吸氧设备及肾上腺素和地塞米松药物；输入前30 min口服抗过敏药物，以减少不良反应。输注时进行心电监护，对发生不良反应要立即配合医生予以对症处理，如患者出现憋气、血氧饱和度下降或血压下降等现象，应立即停输，予以高流量氧气吸入5～6 L/min，采取去枕平卧位，可快滴氢化可的松琥珀酸钠液体，并予以强心、利尿、支气管扩张剂等支持治疗。

1.4疗效判定 术后1、2、4周观察血象、间接胆红素、Coombs实验、冷凝集素实验；同时术后每3个月行骨髓穿刺，观察骨髓改变，同时复查其他自身抗体及效价。疗效标准判断依据AIHA的疗效标准。每次随访进行疗效评价，疗效评价基于主要疗效终点，无次要终点。

2 结果

2.1两组疗效比较 观察组：36例患者术后均有效，有效率100%；其中24例获完全缓解，12例获部分缓解；24例患者均为温抗体型患者，12例PR患者中3例为冷温双抗体型、9例为温抗体型。对照组：有效率38.46%(15/39)，其中8例获完全缓解，7例获部分缓解，24例无效；8例完全缓解患者均为温抗体型，7例PR患者为冷温双抗体型。两组有效率比较差异有统计学意义(χ2=32.58，P<0.01)。

2.2不良反应 观察组：患者术后均有左上腹疼痛，疼痛分级<4级27人，4～7级9人，应用止痛剂及抗生素后均得到有效控制；1例出现恶心、呕吐，经对症处理后控制良好。所有患者均无严重感染不良反应。对照组：1例出现无菌性股骨头坏死；1例应用美罗华后出现严重感染并发症，经积极治疗感染得到控制。

3 讨论

目前，AIHA的发病机制尚不完全清楚，糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗有效但难以长期维持，停药后病情容易复发，且长期应用以上药物会带来严重的不良反应，其中单纯激素治疗AIHA复发率高达80%以上，环孢素与激素联用可提高疗效，减少复发，但仍有20%～30%患者无效或复发。利妥昔单抗对常规治疗无效的难治及复发AIHA患者取得一定疗效[4-6]，但由于该药价格昂贵，多用于AIHA的探索性研究，且利妥昔单抗对B淋巴细胞的杀伤作用在6～9个月开始恢复，12个月完全恢复正常，是否淋巴细胞回复后溶血会复发，是否需要维持治疗，仍然是需要讨论的问题[7]。田进等[8]报道脾切除术缓解率达50%～82%，但脾切除创伤大，术后出现“无脾”状态，常引起免疫功能低下和感染率升高倾向[9]。

部分脾栓塞术的治疗机制是通过栓塞脾动脉主干或末梢分支、破坏脾索，使脾实质发生缺血性梗死，减少红细胞破坏的场所，同时保留了脾脏的免疫功能和预防感染的能力，而达到治疗目的。由于该术式具有微创、易于耐受、并发症少、疗效好、相对经济、患者易于接受等优点，本科已在遗传性球形红细胞增多症中应用并取得较好疗效[10]。本研究应用部分脾栓塞术治疗复发难治性AIHA，36例患者均有效。在治疗中，护理质量起着至关重要的作用，周密而细致的术前准备、严格的术中无菌操作、密切的术后观察与护理是手术成功的关键。

总之，对复发难治性AIHA患者行部分脾栓塞术，近期效果显著，而科学化、精细化护理能有效减少并发症的发生，对手术成功和提高患者术后生活质量具有重要的意义。