患者安全胜任力评价工具的研究进展

高 静

（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215000）

患者安全是医疗卫生保健的基础，而医务人员的患者安全胜任力是保证患者安全的关键因素，因此评估其安全胜任力情况显得非常重要。此外，患者安全教育的最终目标是使学生具备这种胜任力，因此对其评价也是基于安全胜任力的教育的重要内容[1]。随着WHO对患者安全的倡导，各国越来越重视医务人员的安全实践能力，患者安全胜任力的测评工具也开始出现。本研究对国外患者安全相关胜任力的评价工具进行归纳，包括对医务人员的测评工具和在患者安全教育中应用的胜任力的相关评价工具，以指导临床实践，改善患者照护，维护患者安全。

1 相关概念的界定

2009年，WHO在研究报告“患者安全国际分类：概念框架”[2]中，将“患者安全”定义为：“患者安全是指将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程”。本研究采用“患者安全”的基本定义：“患者安全是指患者免受与卫生保健相关的不必要的或潜在的伤害”[3]。

胜任力（competence）是影响一个人大部分工作角色（或职责）的一些相关的知识、技能和态度，它们与工作的绩效紧密相连，并可用一些被广泛接受的标准进行测量，可以通过培训与发展加以改善和提高[4]。

依据以上两个概念，将“患者安全胜任力”定义为：“患者安全胜任力是指在将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程中所需具备的知识、技能和态度”。

2 国内外患者安全胜任力评价的概述

学校作为培养医疗队伍后备力量的教学基地，医学生、护生在进入临床前的安全胜任力情况受到国外医学院校的重视。在过去的5～10年，国外已有测量医学生、医务人员关于患者安全和医疗差错的知识、技能、态度的工具，但这些工具多为教学所用，评价具体的患者安全课程或培训活动的教学效果，因此其应用常局限在特定的教育机构[5]。在一些已开设患者安全相关课程的院校，他们通过自身需要编制工具，针对性的测量学生某些安全胜任力。对学生相关胜任力的测评包括知识、技能、态度三方面，多是院校自主研发的调查问卷或测验，在患者安全课程结束前后分别评估。最近的一篇关于患者安全胜任力测评工具的系统评价[5]表明，目前已有许多评价医疗专业人员安全胜任力的工具，但大多只能测量出部分胜任力，尚无一个信效度高的、能全面涵盖测量维度的测评工具，且这些工具大多是医疗机构根据自身需要编制，缺乏统一的标准[6]。Okuyama 等[1]对检索到的34个患者安全胜任力的评价工具进行分析，结果表明，大部分工具专门用于对医疗专业人员的评价，一些工具适用于护理人员，少数评价工具同时适用于两者。Ginsburg等[6]也认为患者安全胜任力的测评工具多针对特定的卫生专业人群。

国内几乎没有关于患者安全胜任力测评工具的研究报道，仅有评估医务人员对医院安全文化认知的量表[7]及安全态度的调查工具[8]。

3 患者安全胜任力评价工具

2011年，Okuyama 等[1]对评价医务人员患者安全胜任力的工具的综述表明，大部分工具的内容维度是根据Miller的四个胜任力层次—“知道”、“知道如何”、“展示如何”及“实践”的技能水平和加拿大安全胜任力框架[9]来确定。Ginsburg等[6]也根据加拿大患者安全胜任力框架编制了安全胜任力的评价工具—Health Professional Education in Patient Safety Survey (H-PEPSS)，用于测量卫生专业人员自我鉴定的患者安全胜任力，反应了患者安全6个基本的社会文化领域及WHO构建的患者安全胜任力框架的核心 [1，3]。该工具涵盖6个胜任力维度：“促进安全文化”、“团队安全协作”、“有效安全沟通”、“优化人与环境的因素”及“识别、应对、披露不良事件”，采用Likert五级评分法，从“不同意”到“同意”，共包括23个条目。经验证性因子分析、信效度检验证实了H-PEPSS的稳定性和普适性，是目前已知的卫生保健人员安全胜任力的测评工具中信效度最高的工具[5,6]。此外，H-PEPSS的应用还有以下几种途径：①帮助评价学习者是否已经达到设定的患者安全学习目标②可用来测量学习者在患者安全社会文化方面的信心③用于指出教学中的薄弱环节④评价在卫生保健人员中跨专业患者安全教育的效果[5]。医务人员安全胜任力的评价同样包括知识、技能、态度三方面，大部分工具针对“安全风险管理”、“团队合作”的胜任力，一些工具针对“团队有效沟通”胜任力，少部分的工具用来评价“促进患者安全文化”方面的胜任力。前两者属于Miller胜任力层次中较高层次的胜任力，多适用于在特定临床环境中的考核如手术室，很少用于日常临床实践的评估[1]。后者属于较低层次的胜任力。在这些评价工具中，大部分工具进行了信效度或内部结构一致性的检验，少数工具进行了测评结果与其它工具测评结果的相关性检验[1]。美国护士质量与安全教育胜任力（QSEN）包括以患者为中心的照护、团队合作、安全等6个胜任力维度，在此基础上，Nicholls州立大学制定了临床表现评价工具，包括以患者为中心的照护、安全及专业素养三个维度，每个维度被划分为三个层次，测评的技能包括照护计划的制定、护理程序的实施、与患者及家属的差错沟通、提出减小安全风险的建议、人文关怀品质、职业责任感、质量改善计划的制定及自我照护能力等，学生反应该工具使他们明确了教学要求和评价指标；教师反应该工具以行为目标为导向，可有效的测评出学生的安全胜任力且使用便捷[10]。

国外许多研究[11-12]报道了关于学生患者安全知识、技能、态度的测量工具，多数为单独测量知识、态度的调查问卷，且大多进行了信效度检验。在这些工具中，运用的方法包括：测量学习者的知识如患者安全的相关概念，多以问卷或理论考试的形式；考核学习者应用安全知识如处理安全事件的能力；通过在模拟环境中考查被评价者的行为表现；直接观察医务人员对患者安全问题的处理,或采用客观结构化临床考试（OSCE）的方法；患者安全态度则通过问卷直接测量。一些综合性的评价工具可测量出多种胜任力水平，即 “知道”、“知道如何”、“展示如何”及“实践”的技能水平[1]。迄今为止，安全态度问卷（SAQ）是在医疗卫生保健中应用最广的安全文化评估工具[8]，Carruthers等[11]在SAQ基础上编制出信效度较好的患者安全态度问卷（APSQ），用于对医务人员患者安全态度的评价，共29个条目，涵盖9方面患者安全态度的影响因素，如对接受患者安全培训的认知、对差错上报的信心、对差错不可避免性的看法等。国内学者郭霞[10]在SAQ基础上制定了中文版安全态度调查问卷，有较好内容效度及内部一致性，证实其可用于护理人员的安全态度调查。DavidPBaker等[13]构建了针对团队合作态度的调查问卷（TAQ），测量医务人员对团队合作中个人角色的认知，经验证后证实了其实用性及信效度。

研究[14]表明，护理能力与患者安全呈正相关。护理认证系统是一种评价护理能力的系统，可以说护理认证水平与患者安全胜任力呈正相关。除以上介绍的工具外，一些国家的护理认证系统也涵盖对医务人员患者安全胜任力的评估，如我国台湾、美国、加拿大等，这些认证系统包括工作表现的相关标准、职业培训及临床护理能力培训经历的考察等，以评价护士的专业知识和临床能力[14]。

4 基于患者安全胜任力的教学效果测评

在教学过程中，大部分院校将对患者安全知识、技能、态度的考核整合于一张问卷[15-16]。各院校课程教学内容不同，测评内容也不同。如密苏里大学哥伦比亚医学院采用涵盖28个条目的问卷调查学生患者安全学习结果，评价内容涉及医疗差错上报、安全文化、对医疗差错的态度及对不确定事件的处理[8]。香港大学在2h的关于患者安全的讲座后，采用13个条目的调查问卷评价学生对于医疗差错的原因及处理的认知、对患者安全知识的自我评价及对患者安全教学的态度。也有院校分别采用患者安全知识、技能、态度调查工具共同测量安全胜任力。如约翰霍普金斯大学分别运用了涵盖19个条目的知识测验、涵盖9个条目的Likert五级评分量表、系统思维量表（STS），分别测量学生的患者安全知识、自我效能及系统思维的改变[17]。华盛顿州立大学药学院在课程结束后评价学生3种行为表现结果，包括根本原因分析（RCA）能力、失效模式与效应分析（FMEA）能力及结构化的沟通技能，学生被要求参与安全事件的根本原因分析并解决问题，对系统或某项操作进行评估并预测可能出现的问题及失效模式可能带来的损伤，对可能发生事件的分析包括对问题严重性、紧迫性的描述，学生在案例分析过程中开发情境-背景-评估-建议（SBAR）沟通模式，前两者代表评估、预测潜在医疗差错的能力，后者代表有效安全沟通的能力[18]。这些技能在维护患者安全工作中广泛运用，也是医务人员在团队合作中必不可少的胜任力。

WHO在医学生患者安全课程指南中还介绍了临床评价练习（mini-CEX）和基于案例的讨论（Case-based discussion，CBD）的评价方法，mini-CEX具体是指考查者观察学生对真实患者进行病史采集、体格检查、沟通练习，然后从几个维度给出评价，分数汇总即代表学生胜任力水平，CBD即教师考查学生对于临床案例的讨论并进行原因分析及决策的能力，多是学生亲身经历的案例，考查了学生对于患者安全问题的理解[3]。

尽管对学生患者安全胜任力的理想评价方法可能是在真实临床实践中观察学生如何处理医疗差错，但伦理方面不允许。一些院校采用标准化患者模拟、OSCE的方法，通过标准患者模拟几个临床情境考查学生医疗差错的处理能力、安全用药指导能力、对健康病人健康促进咨询的能力及对医患关系的态度，由每个标准化患者完成一张标准核查表以评价每个学生的表现[17]。该工具在低风险的模拟环境中使用，因此避免了对真实患者造成伤害。此外，该工具涵盖了沟通、以患者为中心的照护、同情心及医疗差错披露等问题，为被考查的学生及医学教育者提供有价值的反馈信息[18]，从而达到评价医学生、护生患者安全胜任力的目的。研究[18]表明，真实患者模拟和OSCE是评价患者安全胜任力的有力、有效证据。

5 讨 论

安全胜任力的评价是教育的新领域，开发一个信效度高的评价工具是一项具有挑战性的任务[1]。在国外患者安全胜任力的评价工具中，每个工具都有其优缺点，在借鉴、应用这些工具时，必须考虑并克服工具自身的不足，例如当前尚无涵盖所有患者安全胜任力的工具，可选择联合运用这些工具[1]。Ginsburg等[6]也建议同时采用几种工具如OSCE以及其他能弥补自我报告测量工具不足的工具如H-PEPSS。但是，不同工具涵盖的维度不均衡，还需做大量研究来评价“促进患者安全文化”、“最优化环境与人的因素”及亚主题“评定、应对、披露不良事件”这些维度的工具。此外，Okuyama等[1]认为现有的评价工具仍存在信效度检验不够充分的问题。

患者安全胜任力的评价工具对实践、学习具有重要的指导意义。对于医学院校，可以指导教学培养目标的制定，改善教学；对于临床，可以用于评价医务人员的工作状态，查漏补缺，从而改善医疗护理质量，确保患者安全。因此，制定一个涵盖患者安全所有胜任力维度、信效度良好且具有普适性的评价工具是今后研究的一个领域。