窦道贯通法治疗4期压力性损伤合并窦道1例护理体会

陈 云，徐建文，张莉莉，张 健，陈 赟

（上海市杨浦区市东医院，上海 200438）

窦道是指因深部组织损伤形成的盲管创道，通常其一端与体表相通，内部分支多，易因分泌物、渗液积聚而使引流不畅致伤口反复不愈，给临床治疗护理带来困难［1］。 贯，《广雅·释言》中解释为穿，古代指用于穿钱的绳索；通，本意是贯穿前后，通达，没有障碍，后引申为互相连接无阻断。贯通就是用绳连接通道两端的开口。本文所述窦道贯通疗法意指在窦道的解剖最低位开口处，利用具有引流功能的材料，使其与窦道在体表开口的一端相通，从而达到将窦道内渗出液及分泌物充分引流的目的。2017年9月1日我院收治1例4期压力性损伤合并窦道患者，运用窦道贯通法治疗72 d后愈合良好，现报道如下。

1 临床资料

患者男，79岁，天疱疮病史40余年，因全身多处骨折伴骶尾部4期压力性损伤合并窦道收治于我院骨科。2017年9月4日在全身麻醉下行皮肤溃疡切除术，经清洗、消毒、修剪创面，清除坏死组织后，将臀大肌部分肌瓣翻转填塞于缺损处，左右臀大肌深部置负压引流管各1根，缝合伤口。术后采用负压吸引、纱条引流等方式处理局部创面，每日换药1次，连续换药60 d，仍愈合不良。11月3日测得体温38.2℃，遂请伤口治疗师会诊。伤口细菌培养示：酵母样菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌生长；血液检查示：血红蛋白100.0 g/L、总蛋白49.5 g/L、白蛋白31.0 g/L。遂采取窦道贯通引流治疗，同时积极治疗原发疾病，配合全身和局部营养支持、心理护理、健康教育等举措，继续换药72 d后创面愈合。

2 评估

2.1 全身情况评估 患者高龄，长期卧床，身高170 cm，体重80 kg，BMI指数27.68，属于肥胖（根据WHO标准，BMI分类：＜18.5 kg/m2为低重，18.5～22.9 kg/m2为正常，23.0～24.9 kg/m2为超重，≥25 kg/m2为肥胖［2］）；胃纳差，因天疱疮长期接受激素治疗，全身皮肤多处水疱形成且部分破损；因骶尾部皮肤坏死长期未愈、病情反复等致心态消极；伤口反复感染，体温增高，C-反应蛋白和中性分类值偏高。全身多处骨折，翻身时疼痛加剧，翻身依从性较差，影响伤口愈合。

2.2 局部情况评估

2.2.1 伤口评估 患者骶尾部有1处压力性损伤创面，4期，面积7.6 cm×4.1 cm，黄色组织100%；周围组织红肿、皮温高，组织脆弱易受损，伤口周围皮肤色素沉着，渗液量大，气味3级；换药和受压时使用长海痛尺评分为6分，静卧时评分2分。创面向左右髂前上棘方向合并有窦道，左侧8点至10点方向窦道面积11.0 cm×4.1 cm，右侧2点至4点方向窦道面积10.8 cm×4.3 cm，均深达臀大肌。分析该例患者窦道面积较大的原因，可能与臀部组织结构松弛、窦道解剖结构复杂、分泌物和渗出液长期积聚在窦道底部且范围不易集中等有关。窦道形成后短期使用负压吸引及纱条引流未取得理想效果，伤口2月余不愈，可能由于盲目引流难以将纱条有效植入到窦道积液部位，即便能送达最深处也会因翻身或局部受压导致引流管及纱条移位，进而影响引流效果，同时导致感染无法有效控制。

2.2.2 周围组织评估 患者伤口周围有色素沉着，提示局部存在循环及营养障碍，使该部位血流量下降、组织缺氧，组织细胞再生时所需营养供给不足，阻碍了伤口愈合。

3 护理

3.1 伤口护理

3.1.1 骶尾部伤口护理 遵循伤口处理的TIME原则，针对骶尾部外露伤口，做好伤口床准备，首次机械性清创后48 h以碘伏纱布覆盖，此后11月6—19日使用藻酸银敷料外加泡沫敷料，并根据渗液情况更换敷料。11月20日，患者骶尾部外露伤口缩小为6.7 cm×3.7 cm，红色组织100%，改用藻酸盐外加泡沫敷料，根据渗液情况更换敷料。2018年1月4日伤口面积为1.2 cm×0.6 cm，改用水胶体敷料。1月12日伤口愈合。3.1.2 窦道伤口护理 左右两侧窦道采用贯通法。请外科医师在局部麻醉下行窦道底部组织切开术，治疗师清洗伤口后将银离子油纱加藻酸钙包裹缝合固定于吸痰管外周形成引流装置，将2根自制引流装置贯通窦道后头尾连接形成闭合环形固定，外盖棉垫，以胶布固定。每次换药时先在引流装置尾端固定细线，再取出引流装置，使细线贯通于窦道内，冲洗窦道后通过细线引导引流装置穿过窦道后贯通。经持续换药，12月1日患者左右两侧窦道面积分别为11.0 cm×2.7 cm和10.8 cm×2.9 cm，窦道宽度逐渐变窄。12月15日患者左右两侧窦道面积分别为11.0 cm×1.5 cm和10.8 cm×1.6 cm，渗液明显减少，吸痰装置插入已有困难，遂改用银离子油纱填塞。将银离子油纱尾端固定细线，冲洗窦道后通过细线引导敷料穿过窦道后贯通，并进行填塞。2018年1月3日患者左右两侧窦道分别缩小至11.0 cm×0.4 cm和10.8 cm×0.5 cm，将胶原蛋白海绵剪成细长条用探针填塞入腔道内。1月12日伤口愈合。

3.2 营养管理 患者伤口长期不愈合，且渗出液较多，导致大量人体蛋白质、热量和水分消耗，降低了组织修复和伤口愈合的能力［3］。请营养师会诊后，予患者高蛋白、高维生素饮食及口服营养液，以保证足够营养摄入。根据欧洲压力性损伤咨询委员会的建议，患有或存在压力性损伤风险的患者每日至少需摄入30～35 kCal/kg（1 kCl=4.186 kJ）的能量及 1.25～1.5.0 g/kg的蛋白质［4］。根据上述换算，该患者需摄入蛋白质82.0～97.5 g/d，故在原有膳食（约含蛋白质 60～70 g/d、能量 1800 kCal/d、维生素 300 g/d）的基础上，额外增加能全素、牛奶、鸡蛋（约含蛋白质25 g/d、能量600 kCal/d）及蔬菜汁（200 mL/d约含维生素300 g）。

3.3 一般护理措施 ①定时翻身。根据患者全身情况调整翻身间隔时间，指导家属掌握翻身技巧，帮助患者翻身，避免翻身时环形引流装置对伤口的牵拉，保证有效引流。通过查询文献资料，调节气垫床，使充气压力范围在 20.23～29.40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）［5］，以达到有效减压作用。②心理护理。通过典型愈合案例的介绍，帮助患者树立治疗信心。随着伤口愈合进展良好，患者情绪逐渐好转。

4 讨论

4.1 患者全身及伤口局部情况分析 患者有40余年的天疱疮病史。天疱疮是一组发生在皮肤黏膜内，以大疱为基本损害的自身免疫性大疱性皮肤病，临床表现为正常皮肤或黏膜大片出现松弛，形成极易破损的水疱、大疱［6］，尼氏征阳性。由于水泡内不断积聚大量的渗液，患者翻身或移动时易使水泡破裂，导致液体和蛋白质丢失，继而发生低蛋白血症，导致伤口感染、窦道形成。激素是治疗天疱疮的首选药［7］，而激素的使用会诱发或加重溃疡、出血，使黏膜失去保护和修复能力。长期使用剂量不等的激素使得患者伤口反复感染，消耗了体内大量蛋白质、热量和水分，而蛋白质缺乏又导致新生血管形成、成纤维细胞增殖以及胶原合成减慢，造成负氮平衡，使肌肉萎缩，延缓了肉芽组织形成，使组织修复和伤口愈合的能力缺乏［8］。激素还可导致骨质疏松，进而引起患者全身多处骨折；因骨折、疼痛，患者不愿翻身因此诱发了压力性损伤和窦道形成。

4.2 窦道处理方法的选择 窦道形成原因多为异物存留、特异性感染、先天性疾病或脓肿治疗不当以及术后伤口感染、结核性脓肿破溃等。窦道常形成肉芽创面，且合并慢性感染。窦道的治疗以清除致病因素和处理伤口为主［9］。临床上一些较深窦道、潜行伤口往往因引力、体位等原因致渗出液大量长时间积聚在窦道或潜行底部，形成炎症，临床常采取负压引流、填塞引流等方式治疗，使窦道内渗液尽可能被引流出。针对窦道、潜行类空腔伤口，相关研究报道的治疗方式有多种。李中华等［10］通过扩大创面直接切除窦道，并取得了一定疗效。但该方法手术风险高、局部创伤大，且效果难以确定，为后续治疗带来一定困扰。王威等［11］用负压技术有效促进了窦道伤口的愈合，但该方法费用相对昂贵，并非所有患者都能承受。张冰燕等［12］报道，利用压力疗法对窦道、潜行等慢性伤口进行加压治疗可使空腔快速闭合，但操作过程对操作者要求较高，需掌握压力治疗的时机、压力大小控制，此外伤口部位对压力治疗也有一定影响［12］。本案例在窦道的解剖最低位开口，利用具有引流功能的材料，将其与窦道在体表开口的一端相通，促进了分泌物的排出。此举虽在一定程度上需扩大伤口面积，对患者造成二次伤害，但该方法能将窦道内渗出液及脓性分泌物充分引流到体外，促进新鲜肉芽组织形成。实践证明，有效引流可使窦道很快被增生的肉芽组织填塞闭合，对窦道的最终愈合创造了有利条件和基础。

5 小结

压力性损伤合并窦道一直是医疗护理的难点，不仅会降低患者的生活质量，而且增加医药护理消耗，加重患者的痛苦和经济负担［13］。有专家建议，若创面有腔隙潜行，需用湿性敷料向伤口基底部填充，使伤口从内向外生长；当伤口有窦道潜行时，应确保引流通畅，保证引流外口位于窦道或潜行的下方，若引流外口不在低位，应考虑低位切口或对口引流［14］。本案例中窦道深长，在原负压吸引和单向引流效果不佳的基础上，通过文献检索、查阅资料、多学科会诊等，查找问题原因，在治疗原发病的基础上调整治疗方案、改进伤口护理方法，采用窦道贯通引流法促进了伤口的愈合。此方法治疗4期压力性损伤合并窦道伤口疗效显著，缩短了创面愈合时间，减少了医疗费用、减轻了患者的疼痛，提高了舒适度，促进了窦道伤口的愈合。