中医理论及辨证施护概述

张雅丽

（上海中医药大学附属曙光医院，201203 上海）

中医学是中华民族传统文化的瑰宝，是几千年来中国人民与疾病作斗争的丰富经验总结，蕴含着丰富的哲学思想和人文精神，是我国文化软实力的重要体现。中医学的发展经历了从远古到春秋、战国至秦汉、晋唐、宋金元、明清及20世纪6个时期，其历史悠久、理论独持、疗效卓著，是我国医药卫生事业的重要组成部分。中医护理是以中医基本理论为指导，运用整体观念对疾病进行辨证施护，结合预防、保健、康复、医疗等措施，运用传统护理技术，对患者及其他人群施以护理的一门独立的应用性学科［1］。

1 中医理论精髓

1.1 哲学思辨 由于古代技术手段的缺乏，人类获取资料的方法多采用直接领悟、取类比象的观察法、直观查验与整体思辨。人们从临床实践中得到启发后，提取、凝炼、深化研究，最终升华为理论，并且在临床实践的反复验证中得到丰富与完善；这样的过程遵循了实践—理论—再实践—丰富理论的规律。历代医家通过对人体的养生保健与医疗实践不断积累发展而形成了一套独特的中医理论体系［2］。中国传统医药学一直包含着丰富的中医护理内容，具有“医中有护”、“医、护、药、技合一”的特征。中医护理理论和学科的形成与发展，是伴随着自然科学和技术进步而形成、随着中医药学发展而发展的，中医历来主张“三分治，七分养”，养即护理［3］。中医护理以调整阴阳、护病求本、扶正祛邪、标本缓急、未病先防、三因制宜、保健养生等为基本原则，认为人的健康状态是机体在内环境 （脏腑功能状态、精神心理因素等）与外环境（自然、社会环境等）的多重因素互相作用下维持的动态平衡状态，构建了人的整体观。中医护理阐述了将望、闻、问、切四诊所收集的资料（症状和体征）通过综合分析后采取针对性的护理措施，将辨清疾病的病因、部位、性质和邪正关系概括、判断为其某种性质的证，判断证候属性，以确定相应的治疗原则和方法。辨证是论治的必要前提，论治是辨证的必然目的，辨证论治、辨证施护是中医理论的特点与精髓［4］。

1.2 精气学说 中国古代哲学家认为：世界上的一切都是气构成的，天地万物亦由其所化生；气运动不息，变化不止；天地之精气则化身为人。所谓精，中医学有3种解释：①指世界上所有气当中的精粹部分；②泛指人体中一切有用成分，既包括无形而动之精气，也包括有形之精；③专指肾中所藏之精，即肾精。所谓气，指一切无形的，不断运动的物质，是构成世界的本原，是天、地、万物之间的中介。精可化气，气可化精，精气互化。精气生神，养神，神则统驭精与气，三者间可分不可离。《养生三要·存神》曰：“聚精在于养气，养气在于存神。神之于气，犹母之于子也。故神凝则气聚，神散则气消，若宝惜精气而不知存神，是茹其华而妄其根矣”。

1.3 阴阳学说 阴阳是代表相互对立而又统一的两个概念，既代表两个相互对立的事物，又代表同一事物内部存在的相互对立的两个方面。因此，可以说阴阳是一切事物或现象矛盾双方的概括。由于阴阳代表事物的两个方面，其性质都是对立的，所以阴阳代表事物的两种属性，且具有普遍性。概括起来，凡属动的、在上的、热的、向外的、兴奋的、明亮的、强壮的称之为阳；反之，凡属静的、在下的、寒的、向内的、晦暗的、抑制的、衰退的、虚弱的则为阴。阴与阳之间存在对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化的关系［5］。

1.4 五行学说 古人把人体脏腑组织、生理、病理现象以及与人类生活有关的自然界事物做了广泛的联系，采用取类比象的方法，按照事物的形态、性质和作用等，分别归属于木、火、土、金、水五大类，这五类事物彼此间存在着相生、相克、相乘、相侮等关系。相生关系又叫做“母子关系”，具有“生我”与“我生”两个方面，木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；相克关系具有“克我”与“我克”两个方面，又称为“所不胜”与“所胜”关系，木克土，土克水，水克火，火克金，金克木；相乘即为相克太过，有乘虚侵袭之意；相侮即为反克，有恃强凌弱之意［5］。

1.5 藏象学说 藏象学说以脏腑为基础，其内容比较广泛，包括了人体内脏的解剖、生理、病理及辨证论治等许多方面，是中医基础理论的重要组成部分，亦是中医辨证论治的主要理论依据。离开了藏象学说，就不能认识任何疾病的实质及其内部联系。正如唐容川所说：“业医不知脏腑，则病源莫辨，用药无方。”藏，即藏居于内的脏器；象，即形见于外的生理、病理现象。广义的藏象学说指的是五脏、六腑、经络、五官、九窍和奇恒之腑，而狭义的藏象指的是五脏和六腑。奇恒之腑，即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞的总称，指的是形体类似腑，作用又类似脏，似腑非腑，似脏非脏，在人体中与一般脏腑的作用有所不同。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂；脾藏营，营舍意；心藏脉，脉舍神；肺藏气，气舍魄；肾藏精，精舍志”。脏腑间互为表里，经脉相互络属，属性上阴阳表里，功能相互配合，从而构成“脏腑相合”的关系［5-6］。中医五行与藏象的对应关系见表1。

表1 中医五行与藏象对应关系

1.6 经络学说 经络学说是阐述人体经络的循行分布、研究人体经络的生理功能、病理变化以及与脏腑关系的学说。“经”是指经络系统的主干，“络”是指经络系统的分支。经络系统是由经脉和络脉组成，经脉包括十二经脉、奇经八脉和十二经别、十二经筋、十二皮部，脉络有十五络、孙络、浮络等。经络是人体运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外的通道；具有运行气血、协调阴阳、联络脏腑肢体、抵御外邪、保卫机体的功能［5］。

2 中医辨证施护

2.1 辨证施药 中药方剂是按照“君、臣、佐、使”的原则进行组方；根据中药的药性特点，将两种或两种以上的药物配合使用，包括“相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反”。其中“十八反”、“十九畏”指的是两药合用，能产生或增强毒性反应或不良反应。如硫磺畏朴硝，水银畏砒霜，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，人参畏五灵脂；甘草反甘遂、京大戟；乌头反半夏、瓜蒌、贝母；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药等［7］。 中医用药注重人体气血盛衰变化：升药宜用于降时，降药宜用于升时，阳药宜用于阴时，而阴药宜用于阳时；遵循“寒者热之、热者寒之”的原则，调整服药的温度以提高药力等。在临床工作中，护理人员需遵循中药的基本知识，掌握服药基本原则，明确给药途径、时间、方法以及服药宜忌等。此外，护理人员还要知晓一般及特殊中药的煎法，中药汤剂及中成药的服用方法、温度、时间，及时观察药效，并做好患者及家属的健康宣教，告知患者特殊食物对药效的影响等，保证用药安全，以发挥药物的最大作用，提高中药的临床疗效［8］。

2.2 辨证施情 七情指的是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，思胜喜；思伤脾，怒胜思；忧（悲）伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。［6］”根据中医基础理论和个体实际情况的差异，中医情志护理方法包括以情胜情、移情易性、说理开导、节制法等［9］。以情胜情法是遵循五行相生相克关系，干扰和转移对机体有害的情志，达到调畅情志的目的。移情易性法是用运动、琴棋书画等方法转移患者注意力，以摆脱不良情绪的困扰。说理开导法重在劝说开导，通过语言的巧妙运用，使人端正对事物的看法或换角度思考问题，解除不必要的顾虑忧愁。节制法是指不良情绪发生时适当宣泄，节制情绪达到心理平衡的方法，但要防止七情过激而损身心健康。此外，可以用五行音乐疗法进行情志调护，根据五音对应五脏原理，用宫、商、角、徵、羽五种不同音调的音乐调节心、肝、脾、肺、肾的生理功能。

2.3 辨证施膳 药膳是食疗的具体剂型，取药物之性、食物之味，共同配伍而成，共凑药物治疗与食物营养的双重效应。食疗是在中医理法、方药理论指导下，以食物性味功能理论为依据，以辨证论治为法则，选用适合食饮者体质的食物或食药调配成食疗配方，然后选用合适的烹调方法加工烹制成药膳，并在中医理论指导下食用的一种防病治病、养生保健方法［10］。食物有寒、热、温、凉四性和酸、苦、甘、辛、咸五味之分。饮食应遵循平衡阴阳、扶正祛邪、全面膳食、谨和五味、审因用膳、辨证选食、合理搭配、趋利避害的原则。实践中应根据患者体质进行不同饮食调护，因人施养，辨体施膳［11］。例如气虚质适宜益气健脾，培补元气，应多食养气补益之物；阳虚质则应温补肾脾，多食甘温、壮阳之品。根据季节的变换，遵循“春夏养阳，秋冬养阴”的基本原则，进行四时饮食调护。在不同脏腑疾病的饮食调护方面，需辨证调护，遵循实则泻之、虚则补之、寒则温之、热则凉之的原则，指导患者食用不同性味的食物以辅助治疗。此外，中医饮食调护还讲究五味所禁，例如：虚寒疾病禁生冷，水肿疾病禁盐；在服用药物阶段要禁食不易消化、生冷油腻的食物。

2.4 辨证施教 传统运动养生功法有太极拳、五禽戏、八段锦、导引、吐纳等，具有培补元气、平衡阴阳、疏通经络、调理气血等作用。气功又分为动功和静功两大类，如放松功、内养功、强壮功、保健功等，通过调心、调息和调身的方式以达到形神共养之功效，所谓“内练精气神，外练筋骨皮”［12］。太极拳具有调节呼吸系统、心血管系统、神经系统的作用以及畅通经络、培补正气的功效。八段锦有加强血液循环，促进神经体液调节之功效，可有效促进身心健康，延缓衰老。在进行运动调护时，应动静结合，持之以恒，注意运动适度，循序渐进，逐步增加运动量及动作的复杂程度。运动时间一般选择早晨为宜，睡眠及饮食前后不可大量运动。运动方式的选择可根据自身兴趣、身体负荷程度、工作需要等因素自行选择，以达到良好的效果。

2.5 辨证施养 中医强调人与环境的和谐统一，若想要保持身体健康，延年益寿，则需懂得顺应自然变化的规律，适应四季节气等气候变化，做到生活规律，起居有常，睡眠有节，二便调畅。①顺应四时。春季主万物生发，应在保证睡眠的前提下尽可能早起，稍晚入睡；选择强度不大且舒缓的活动，不可过于疲惫、久坐不动、久视不移、久睡不起，多进行室外活动，舒缓筋骨；尽可能迟地卸冬装，避免风邪与寒邪侵袭。夏季要顺阳盛之势护阳气以养长，早起晚睡，午间适当小憩；活动应选择散步、太极拳等低强度运动；不可过度贪凉过食冷饮等；温水洗浴，避免暑热及湿邪的入侵；秋季应遵循“秋冬养阴”的基本原则，早睡早起；不可过度劳累、泄汗过多；适当“秋冻”辅佐阳气收敛，避虚邪贼风入侵。冬季主万物闭藏，应滋养人体阴精，养阳气护肾气，早睡晚起；注重防寒保暖，年老体弱者尤应特别注意头部、颈部、背部和两足的保暖。②起居有常。《素问·上古天真论》曰：“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。起居有常，即保持规律合理的作息，以保养神气，使人精力充沛，是中医重要的调护手段。在日常生活中，不应太过安逸，少动易导致气滞精郁、伤精肉痿，久卧伤元气、久坐伤肌，从而缩短寿命。运动应循序渐进，节制性欲，避免过度劳累。③睡眠有节。根据自然界与人体阴阳变化规律调整睡眠，合理高效的睡眠有利于消除疲劳恢复体力，起到防病强身之目的。睡前宜神定、暖足、少食多餐，避免过饱过饥，睡时忌当风、对火炉。入睡时间宜在子时23—1点，午时11—13点。睡眠时间因个体差异而不同，一般8小时为宜，年龄越小睡眠时间越长，次数越多。睡眠姿势首选侧卧，可令任督相通，阴阳和顺。不同学者对于睡眠方位有不同的观点，大部分学者认为北方属水主冬主寒，阴中之阴位，所以应避免北首而卧，恐阴寒之气损伤元神之府。④二便调畅。古代医家认为二便通畅是利于延年益寿的重要措施。小便通利与肺、脾、肾、膀胱等多个脏腑功能有关，尤其是肾。肾是新陈代谢的原动力，调节水液代谢各个环节。应做到便时不怒挣不强忍，养成良好的排便习惯。多食新鲜果蔬、多饮水是保持二便通畅的有效措施。

2.6 辨证施术

2.6.1 针刺法 是根据中医学的经络学说理论，运用毫针、电针、皮内针、水针、耳针、梅花针等各种不同的针具刺入腧穴，运用捻转与提插等针刺手法来刺激经络、腧穴，以达到防治疾病的目的，简称“针法”。该法可广泛应用于内、外、妇、儿等各科不同的病症，可作为疼痛性病症、功能失调性病症及某些急性病症的首选疗法［13-14］。

2.6.2 灸疗法 是利用艾绒或其他药物，熏灼、贴敷在穴位或患部，使其对相应的经络穴位产生温热性或化学性刺激之功效。该法具有温经通络、驱寒逐湿、升阳举陷、行气活血、消肿散结之功效，尤其适用于慢性虚弱性疾病和由风、寒、湿之邪所致的疾病。因制灸的形式及运用方式不同，又可分为艾条灸、艾炷灸、温针灸、温灸器灸、麦粒灸、悬灸、天灸、隔物灸、督灸等［13-14］。

2.6.3 拔罐法 是以罐为工具，利用燃烧、抽吸、蒸汽等方法形成罐内负压，使罐吸附于腧穴或相应体表部位，使局部皮肤充血或瘀血，达到温通经络、驱风散寒、消肿止痛、吸毒排脓等防治疾病功效的中医外治技术。拔罐法包括闪罐法、走罐法及留罐法；适应于头痛、腰背痛、颈肩痛、失眠及风寒型感冒所致咳嗽等症状，以及疮疡、毒蛇咬伤的急救排毒等［14］。

2.6.4 涂药法 是将中药制成水剂、酊剂、油剂、膏剂等剂型，涂抹于患处或涂抹于纱布外敷于患处，达到祛风除湿、解毒消肿、止痒镇痛的一种方法；适用于跌打损伤、烫伤、烧伤、疖痈、静脉炎等［14］。

2.6.5 熏蒸法 是借用中药热力及药理作用熏蒸患处达到疏通腠理、温经通络、祛风除湿、清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的一种方法；适用于风湿免疫疾病、骨伤、妇科、外科、肛肠科及皮肤科等各科疾病引起的疼痛、炎症、水肿、瘙痒等症状［14］。

2.6.6 耳穴埋豆 又称之为“耳穴贴压”，是采用王不留行籽、莱菔籽、磁珠等丸状物贴压于耳廓上的穴位或反应点，通过其疏通经络，调整脏腑气血功能，促进机体的阴阳平衡，达到防治疾病、改善症状目的的一种操作方法。耳穴埋豆属于耳针技术范畴，适用于减轻各种疾病及术后所致的疼痛、失眠、焦虑、眩晕、便秘、腹泻等症状［14］。2.6.7 灌肠法 是将中药药液从肛门灌入直肠或结肠，使药液保留在肠道内，通过肠黏膜的吸收达到清热解毒、软坚散结、泄浊排毒、活血化瘀等作用的一种方法；适用于慢性肾衰、慢性疾病所致的腹痛、腹泻、便秘、发热、带下等症状［14］。

2.6.8 推拿法 亦称“穴位按摩”或“经穴推拿”，是运用按、点、叩击等手法将力作用于人体穴位，刺激局部或穴位达到疏通经络、调节免疫之功效，从而达到防病治病、保健强身的目的。因按摩手法不同，可分为摩擦类、挤压类、振动类、摆动类、叩击类等。用指、掌、肘深压于体表一定部位或穴位称为按法；用指、掌、肘着力于机体的一定部位，做单方向的直线运动称为推法；用指或掌在体表做环形摩擦移动称为摩法；用指端着力或握空拳状，以小指尺侧部分着力，在一定部位或穴位上进行叩击称为叩法。推拿法适用于各种急慢性疾病所致的痛症，如头痛、肩颈痛、腰腿痛、痛经以及失眠、便秘等症状［13-14］。

2.6.9 敷贴法 是将中药制成一定的剂型，贴敷于穴位、特定部位或患处，药物通过皮肤腠理、毛孔、穴位、经脉而发挥治疗作用的方法。因剂型、贴敷部位的不同以及是否借助冷或热力作用，可分为穴位敷贴、中药贴敷、中药热熨敷等。①穴位敷贴：是将中药敷贴在人体穴位处，通过刺激穴位，激发经气，达到通经活络、清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、行气消痞、扶正强身之功效；适用于恶性肿瘤、各种疮疡及跌打损伤等疾病引起的疼痛，消化系统疾病如肝硬化等引起的腹胀、腹泻、便秘，呼吸系统疾病引起的咳喘等症状。②中药贴敷：是将中药药膏涂抹于纱布或棉垫上，敷于患处，药物通过皮肤腠理、毛孔、穴位、经脉而发挥治疗作用的一种方法；适用于臁疮、胰腺炎、糖尿病坏疽、静脉炎、腹腔积液、盆腔炎、脑水肿等。③中药湿热敷：是将中药煎汤或用其他溶媒浸泡，根据治疗需要选择常温或加热，将中药浸泡的敷料敷于患处，通过疏通气机、调节气血、平衡阴阳，达到消肿止痛、疏通腠理、清热解毒的一种方法；适用于软组织损伤、骨折愈合后肢体功能障碍，肩、颈、腰腿、膝关节痛，类风湿性关节炎以及金疮、烧伤、烫伤、褥疮之疮面等。④中药热熨敷：是将中药加热后装入布袋，在人体局部或一定穴位上移动，药性在温热之力作用下，通过体表透入经络、血脉，从而达到温经通络、行气活血、祛瘀消肿、散寒止痛等作用的一种方法；适用于风湿痹证引起的关节冷痛、酸胀、沉重、麻木，跌打损伤等（24 h后）引起的局部瘀血、肿痛，扭伤引起的腰背不适、行动不便，脾胃虚寒所致的胃脘疼痛、腹冷泄泻、呕吐等症状。⑤中药冷敷：是将中药洗剂、散剂、酊剂冷敷于患处，通过药物的透皮吸收，达到降温止痛、消肿止血、减轻炎性渗出的一种方法；适用于外伤、骨折、脱位、软组织损伤的初期以及药物外渗等引起的静脉炎［14］。

3 中医护理的国际化发展

随着人们健康观念的变化和医学模式的转变，从20世纪70年代以后，中医学逐渐走向世界，先有针灸，后有中药、方剂、实用临床技能，出现了国际性中医热、针灸热和中药热等。尤其是在2003年世界人民抗击“非典”和近年来我国禽流感的防治护理中，中医诊疗护理因其临床疗效确切、预防保健作用独特、治疗方式灵活、护理费用低廉等，越来越受到世界人民的关注和世界卫生组织的充分肯定及高度评价。随着中医药学的发展，中医原创思维的某些方面已经走在了国际科学前沿。如屠呦呦受中国典籍《肘后备急方》启发，成功提取出的青蒿素挽救了全球特别是发展中国家数百万人的生命，并于2015年荣获诺贝尔生理医学奖，实现了我国科学家获得诺贝尔奖零的突破，成为中医药成果获得的最高奖项，突显了中医药对人类健康的重大贡献。2016年里约奥运会上，中医特色技术——拔火罐在有“飞鱼”之称的美国游泳健将菲尔普斯身上留有印记，再次掀起了“火罐疗法”的中医技能热。2017年诺贝尔生理学医学奖颁给了揭示生物内部昼夜节律的3位美国科学家，这也为中医时间医学——“子午流注”理论的客观性提供了有力的佐证。“子午流注”理论是在“天人相应”整体观的基础上发展起来的时间治疗护理理念，是世界医学中最早运用人体时间节律的医学，又被当代世界医学界称为 “中国式生物钟”［15-16］。可见，中医药护理对保护和促进人类健康具有不可替代的作用，在国际社会具有独特的优势和强大的生命力。