PBL联合APP教学对培养精神科护士评判性思维能力的效果

沈妙莉，吉裕华，慕琍萍，刘仁俊，聂佳慧

（上海市长宁区精神卫生中心，上海 200335）

近年来，随着人们生活压力的增大以及人际交往关系的变化，精神科疾病患者逐渐增多。精神科护士是为精神疾病患者提供护理服务的医务人员，由于服务对象的特殊性，护士除了需要完成普通的护理工作外，还会面对患者随时可能发生的暴力行为、自杀行为等复杂情况。这就需要护士善于质疑辨析，基于严格推理且清晰敏捷的思维方式对问题进行合理判断，并运用评判性思维巧妙应对［1］。随着现代医学模式的改变及护士角色的扩展，临床工作对精神科护士的评判性思维能力有了更高的要求。PBL教学是以问题为导向，通过收集资料、案例分析、组内共同讨论等方式寻找解决问题方法的一种教学形式，对于提高学生的学习兴趣具有重要意义［2］。护理助手APP是一款用于护理专业学习的应用软件，可帮助护士利用碎片时间来补充知识，在医疗教育中作用显著［3］。本研究以精神科护士为研究对象，探讨PBL联合护理助手APP的教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院精神科护理人员为研究对象。纳入标准：①取得护士执业证书；②工作年限≥1年；③中专及以上学历；④身体健康；⑤完成岗前培训且考核合格。排除中途退出培训者及2017年4月之后因各种原因离职者。所有入组人员均自愿参与此次研究。研究共纳入护士102名。其中，男10名，女92名；年龄＜25岁者 24名，25～29岁者33名，30～40岁 25名，＞41岁者20名；学历：大专49名，本科及以上43名，中专10名；职称：初级79名（包括护士29名，护师50名），中级（主管护师）23名；从事精神科工作年限1～5年30名，6～10年35名，10年以上37名；婚姻状况：未婚28名，已婚74名。

1.2 PBL联合护理助手APP教学的实施 自2017年4月对精神科护士采用PBL联合护理助手APP教学，每月1次课，每次2个学时，共12次课。具体方法如下。

1.2.1 准备工作

1.2.1.1 编写案例 在教学实施前，结合培训大纲要求，以重现过去发生的事件为原则编写实际案例。选取具有一定代表性的精神科临床案例，侧重体现患者的一般表现、临床症状分析、突发情况处理和医学人文［4］。将最终考核项目涉及的相关理论知识进行汇总，采用集体授课的形式讲解理论知识，结合编写的案例开展以问题为基础的教学。

1.2.1.2 安装护理助手APP 购买并下载由复旦大学智慧城市研究中心移动应用实验室开发设计的 “护理助手APP”移动智能软件。该APP由护士学习终端、管理员终端、发现（类似于微信中的发现模块）三大模块组成，通过手机端可将多种工具直接提供给护士、带教老师、护理管理者。①学习终端：包括通知、练习题、考试、培训、学习班、视频学习6个模块，只要有网络连接，护士就可以在线观看视频进行学习和考试。②管理员终端：包括培训通知发布、成绩统计、视频传输等功能。③发现模块：包括科研管理、临床护理、护理心声、护理头条等，可供护士发表感想、相互交流、了解最新的护理资讯。

1.2.1.3 学员分组 将102名护理人员分为10组，每组10～11人，每组设小组长1名。小组长负责工作分配、资料整合、学习过程的记录等，同时负责监督每位护士的培训参与情况，确保组员完成整个培训过程。要求小组成员借助护理助手APP提前查阅材料，从专业角度出发，结合既往所学的专业知识，自行解决问题，达到初步思维训练的目的。

1.2.2 实施教学

1.2.2.1 理论知识教学 根据教学目标和教材规范理论教学内容。理论教学共6次课，12个学时；教学内容包括6个方面。①临床专科理论相关知识：包括护理评估、护理问题的识别、护理程序的应用，护理计划的制订与实施，精神科药物相关知识（常见药物、作用、不良反应、药物依从性干预等），精神症状的识别与观察。②健康教育：包括健康教育内容的设计，患者及其家属健康教育的实施技巧，健康教育的效果评价，健康教育资料的应用。③心理护理：包括不同精神类疾病患者的心理特点，护患沟通技巧，心理调节方法及运用。④临床专科技术：涉及治疗性沟通技术，精神科护理风险评估技术，精神科常见的急救技术，无抽搐电治疗护理配合技术，精神科突发事件的处理技术。⑤三基理论与技能。⑥人文关怀：包括人文关怀的理念与技巧。教学前提前布置教学所需学生掌握的内容，课堂上以小组为单位汇报各自的学习成果，并鼓励小组之间交流学习心得。最后由带教老师针对学生的演绎情况进行点评、纠正和补充，嘱小组中的记录员做好记录，将整理后的内容发放给组内成员。

1.2.2.2 行为能力教学 ①结合病例教学。以服用安眠药自杀的患者为例，培训老师将案例制作成PPT，提前1～2 d事先布置教学任务，要求学员学习如何观察病情、如何抢救，处理过程中的注意事项、护理要点等。护士可借助护理助手APP进行相关资料的查阅，以小组为单位收集所需要的护理资料并相互探讨，对案例进行分析和判断。②小组演示及评价。课堂上以小组为单位对案例涉及的护理操作进行演示，其他小组成员观看，演示结束后进行自评和互评。演示内容涉及症状表现、检查方式、用药原则、护理要点等。教师在教学过程中引导学生深入思考，系统评判对患者采取的护理治疗方案、护理措施、护理操作方法，启发她们对案例进行评判分析、大胆质疑并提出相关问题。③带教老师点评、归纳总结。最后，带教老师对演示及讨论内容进行点评总结，肯定正确观点，分析操作中存在的不足，警示学员在工作中应关注的细节，归纳总结案例分析的思路以及解决问题的方法和过程［5］。行为能力教学共6次课，12个学时。

1.3 观察指标

1.3.1 评判性思维 采用中文版评判性思维态度倾向性调查表 （Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）于培训前后进行调查。该量表包括求知欲、认知成熟度、寻求真相、分析能力、开放思想、评判性思维的自信心、系统化能力7个维度，每个维度10个条目，共70个条目，每个条目1～6级赋值评分，总分70～420分，总分在280分以下说明评判性思维为中等水平，280分～350分说明有正性的评判性思维，350分以上说明较强的评判性思维。该量表在国内使用较为广泛，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α系数为 0.90［6］。

1.3.2 培训满意度 在查阅文献、结合培训实际情况及咨询相关专家意见的基础上编制培训满意度调查问卷，于培训前后对护士进行调查，以了解护士对既往常规培训模式及PBL联合APP教学模式教学效果的评价。满意度调查内容包括提高学员学习积极性、提高评判性思维能力、提高突发事件应对能力、提高团队协作精神、提高工作质量意识、提高对规则和制度的配合度，每个条目设“赞同”“不赞同”两个选项。满意度=选择赞同的人数/被调查总人数×100%。调查均由经过培训的专业人员实施，测得该问卷Cronbach’s α系数为0.89。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0对数据进行分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用独立样本t检验，检验基准为α=0.05，具有统计学意义的判定标准为 P＜0.05。

2 结果

2.1 培训前后102名护士评判性思维得分比较 培训前护士的CTDI-CV总分为250～310分，平均（280.26±28.98）分，总体得分处于中等偏下水平。280分以下者有67例，占65.69%；280分～350者35例，占34.31%。各维度评分情况见表1。

表1 培训前后102名护士评判性思维得分比较（分，±s）

表1 培训前后102名护士评判性思维得分比较（分，±s）

维度 培训前 培训后 t值 P值求知欲 41.57±6.67 44.09±5.36 6.556 ＜0.001寻求真相 38.07±5.67 39.48±5.91 3.885 ＜0.001分析能力 41.97±5.40 41.67±5.51 1.669 0.098开放思想 40.24±5.54 41.82±4.70 3.100 0.003认知成熟度 40.67±7.12 41.68±6.61 1.222 0.225评判思维自信心 38.11±5.71 41.46±5.46 6.683 ＜0.001系统化能力 39.65±5.93 41.94±5.66 6.505 ＜0.001总分 280.26±28.98 292.14±22.63 7.215 ＜0.001

2.2 护士对不同培训模式的满意度比较 培训后，护士在提高学习积极性、提高评判性思维能力、提高突发事件应对能力、提高团队协作精神等方面的教学满意度均高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 评判性思维培养对精神科护士的重要性 评判性思维是一种有目的的、自我调整的判断过程，是在某种特定情况下根据一定标准，采用循证、科学的方法进行分析、评价、推理、解释和说明［7］。评判性思维具体表现为当个体面对某一复杂情况时能运用自身已掌握的经验和知识采取主动、独立的思考活动，分析和推理问题的发生、发展及结局，确定计划，实施最佳的处理方案。当今社会对精神卫生的医疗诉求也在不断增加，精神科护理质量面临着前所未有的挑战。精神科是专业性很强的特殊护理单元，涉及的疾病以精神系统疾病为主。精神科患者因出现一系列心理或（和）行为活动异常或紊乱，病情较为复杂。在精神科护理中，护士常会遇到患者暴力攻击、自杀自伤、噎食等突发事件。精神科护士的工作环境、性质、沟通技巧、专科操作、心理疏导等都有别于其他病房。这就要求护理人员除掌握相关护理操作技能外，还需具有巧妙的思维方法［8］，能够将理论知识和实际操作联系起来。传统的培训模式虽然在一定程度上能够提高精神科护士的护理技能，但总体而言护士的学习自主性不足，思维不活跃。

3.2 PBL联合护理助手APP教学可促进精神科护士评判性思维能力提升 PBL教学以优质问题为基础，以学生作为教学活动的中心，将复杂抽象的知识点具体化，鼓励学生进行主动的、探索式的学习，更容易促进理论知识和实践知识的掌握，利于学生充分消化吸收和运用所学知识，达到学以致用的目的［9］。本研究将PBL教学与护理助手APP相结合用于精神科护士的培训，结果发现，该教学方法提高了护士在求知欲、寻求真相、开放思想、系统化能力、评判思维自信心方面的评分（P＜0.05）。 王丽君等［10］的研究也表明，PBL 教学能提高医学生在寻求真相、开放思想、系统化能力等方面的评判性思维能力。护理人员的批判性思维能力是临床决策和解决问题的思维基础，有利于预防护理风险事件［11］。在传统培训模式中，尽管带教老师在教学过程中投入了大量的精力，但这种“我讲你听，我做你看，你做给我看”的带教模式，使大部分学员缺少主动思考的学习过程，很难建立完整的临床诊疗思维［12］。而PBL教学以培养学生自主学习、解决问题的能力为目标，通过创设“教”与“学”的环境，使带教老师从简单的知识输送变成知识领路人，增强了护士的临床思维能力。同时，PBL教学通过设置案例、提前布置学习问题，课堂上针对性分析和解决问题等，鼓励护士运用现有的知识、技能和经验对问题做出判断和分析，在复杂的情景中对护理问题进行选择、识别和假设，在反思的基础上寻求解决问题的办法，不仅培养了护士思考问题的能力，还使其思维更加缜密。但值得注意的是，PBL教学模式需要护士在课前查阅大量的文献资料，这可能在一定程度上增加了护士的学习难度。护理助手APP的应用在一定程度上解决了这一问题。随着现代智能手机的普及，手机已经逐渐转变为一个综合的个人信息处理平台，各种APP已渗透到了生活的各领域。护理助手APP借助智能手机，让学员可以随时随地查阅相关护理知识，使学习资源数字化、学习时空自由化、学习 交流便 捷 化［13-14］。 李舒 玲等［12］报道 显 示 ，护理助 手APP可提高护理专科知识的学习效率，促进教学相长。总体来看，两种教学模式的结合有效提高了精神科护士的评判性思维能力。

3.3 PBL联合护理助手APP教学提高了精神科护士的教学满意度 培训满意度是护士对培训方法接受程度以及对培训结果认可程度的一种考察评价指标。参与培训的护士认为PBL联合护理助手APP教学在提高学习积极性、提升评判性思维能力、提高对突发事件应对能力等方面较常规培训模式更令人满意 （P＜0.05）。可见，PBL联合护理助手APP教学在精神科护士中的接受程度较高。PBL教学中，带教老师提前将要学习的问题布置给护士，护士以小组为单位收集学习资料，通过彼此之间不断的交流、辩论以及反复的提问和解决问题来获取知识，加强了基础知识与临床实践的联系，同时也有效提高了学习兴趣，培养了护士分析问题和解决问题的能力。另一方面，以小组为单位汇报学习成果也加强了小组护士之间的沟通，提升了团队合作能力。PBL联合护理助手APP教学巩固了护理人员对精神类疾病理论知识的掌握，护理人员只要有智能手机，就能随时随地学习，可以充分利用碎片化的时间，提高了学习的积极性。李红等［15］的研究也认为，APP辅助教学模式的应用可有效激发学员的学习兴趣，提高教学双方的满意度。此外，课堂上以小组为单位对案例涉及的护理操作进行演示，通过模拟真实案例，使护理人员身临其境地体验和学习，有利于其将理论知识运用于临床工作中，并在角色扮演中充分体会到护理的重要意义，有助于提高护士的责任意识和应对突发事件的能力。

表2 护士对不同培训模式的满意度比较 ［n(%)］

4 小结

本研究证实PBL联合护理助手APP教学能够提高精神科护士的评判性思维，提升护理教学满意度。该教学模式可有效促进护士深入思考，起到了激发思维、培养质疑和探究精神的作用。此外，通过护理助手APP，护士能够充分利用坐班车、吃饭、候车等时间了解相关护理理论和知识技能，还能随时反馈学习中存在的问题；培训老师可通过教学管理平台给予解答，实现了学习者与教师及知识发布者之间的交流探讨，起到了良好的辅助教学效果。值得注意的是，PBL教学模式虽然在目前临床带教中优于传统教学模式，但其需要教师具备较强的课堂驾驭能力，一些资历较浅的教师实践经验存在明显不足，可能对教学效果有一定影响。