一例高龄右下肢深Ⅱ度烫伤患者的护理

浦亚楼，李状双，智晓旭，孟爱凤*

（1.南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023；2.江苏省肿瘤医院，江苏 南京 210009）

烧伤是由热力（沸液、蒸汽、火焰）、电能、化学物质或者放射线等致伤因子引起的组织损伤，烫伤是烧伤的一种重要类型。根据烫伤的深度估计，分为三度四分，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度，其中深Ⅱ度烫伤:伤面小水疱，水疱去皮后创面发白，可见多个红色小点，有疼痛，但创面感觉较迟钝，局部皮温略低，拔毛试验阳性[1]。我国每年每百万人中约有5000～10000人罹患烧烫伤危害[2]，特别是老年人，若不能及时有效治疗，常可危及生命。江苏省人民医院老年心血管科2017年11月28日收治1例101岁右下肢深Ⅱ度烫伤的患者，经及时清创、保护创面及补液抗感染治疗，病情好转，现将护理体会报道如下：

1 病例介绍

患者男，101岁，因“右下肢热水烫伤5小时余”于2017年11月28日入院。入院生命体征：T36.5℃，P80次/分，R15次/分，BP185/78 mmHg,SpO295%。查体见：右侧大腿中下段表皮脱落，渗出较多，局部皮肤呈白红色，右小腿表皮松解，有大量黄色渗出，右踝部及足背部大小不等液性水泡，呈深Ⅱ度烫伤，面积10cm×15cm。患者年龄较大，基础疾病多，既往有“混合型痴呆”10年余；“原发性高血压”病史6年余，现未服药，血压尚可；患者于11月28日晚间洗澡时不慎被热水烫伤右侧大腿、小腿及右足背部，家属用麻油涂抹简单包扎后送至我院。以艾里克消毒后，在无菌技术下穿刺水疱抽液，而后行清创及油纱换药等处理。烫伤后第6天创面出现脓苔样分泌物，皮温高，压痛，予外科会诊后，创面改涂京万红后包扎处理，并补液抗感染治疗。烫伤后第18天创面开始结痂，面积缩小，直至烫伤后第26天烫伤完全愈合出院。

2 护 理

2.1 核心护理

2.1.1 疼痛护理

患者为101岁高人，一方面对疼痛刺激减退或迟钝，另一方面对疼痛耐受程度降低，烫伤处的疼痛对其病程会造成身心两方面的影响。深Ⅱ度烫伤伤及皮肤的真皮层，局部肿胀，感觉迟钝，会有拔毛痛，为了减轻患者的疼痛,避免休克的发生,按公斤体重给予10%水合氧醛合剂1ml口服或鼻饲,必要时予肛门注药,亦可采用冬眠疗法。另外,运用音乐分散患者对疼痛的注意力是有效的方法之一。优美的旋律对减轻焦虑和抑郁、缓解疼痛、降低血压等都有很好的效果。

2.1.2 创面的观察及护理

创面处理贯穿于烫伤的全过程，是烫伤治疗的关键环节。本患者属于四肢部位的中小面积烫伤，无休克创面可进行清创，室温保持在30℃至36℃，操作动作轻柔，迅速。用灭菌吸收的厚敷料包扎创面，使之与外界隔离，保护创面，同时创面渗液被敷料吸收，以达到引流的目的。清创后用油纱布覆盖创面，以多层消毒纱布与棉垫覆盖，包扎敷料宜厚（一般3～5cm）,再用绷带从远心端均匀包扎。注意指（趾）端外露，关节保持在功能位。适当抬高患肢，每日检查肢体末梢循环情况，敷料是否浸润，有无疼痛和伤口异味，定期更换敷料。严密观察渗液情况，渗出的量、气味、伤口皮肤周围颜色及组织病变情况，局部皮肤温度、感觉、血运情况等。

2.1.3 全身支持治疗

烧伤休克可危及生命，液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。伤后第一个24小时的补液量为每千克体重、每1%烫伤面积应补的胶体和电解质共1.5ml，以及水分2000ml。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐）比例一般为0.5:1。补液速度：先快后慢，伤后8小时内输入总量的一半。第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分2000ml。本患者体重50kg，烫伤面积5%，第一个24小时的补液总量50×5×1.5＋2000=2375ml，其中胶体50×5×0.5=125ml，电解质50×5×1=250ml，水分2000ml。胶体首选血浆，电解质液首选平衡盐溶液，水分选5%～10%葡萄糖溶液。迅速开放静脉。建立有效的周围或中心静脉通路。按电解质液、胶体、水分三者交替输入。为预防输入大量低温液体加重休克，输液过程中，可使用输液恒温器，减少寒冷对机体的刺激。抗休克期间，严密观察，及时调整输液的速度和成分。观察以下指标：如尿量维持在0.5～1ml/(kg·h),患者安静，无烦躁；无明显口渴；脉搏心跳有力，脉率在120次/分以下，收缩压维持在12kpa（90mmHg）以上，脉压在2.66kPa（20mmHg)以上；呼吸平稳，说明补液有效。

2.2 基础护理

（1）病室温湿度适宜，保持床单位及患者皮肤的清洁和干燥。患肢创面渗出较多，且每日换药，因此床单元有污染时要随时更换床单被套。（2）患者持续高热时每小时监测体温1次，及时给予药物及物理降温，发热时患者出汗较多，要注意保暖。（3）长期留置导尿，保持尿管通畅防脱出，每日做尿道口护理。（4）合理膳食，加强营养，增加机体抵抗力。鼓励患者多饮水，多进高蛋白易于消化的食物。（5）患者长期卧床，每2小时为其翻身1次，按摩受压部位，促进局部血液循环，骶尾部间断性应用美皮康（15cm×15cm）贴膜，防止压疮[3]。

2.3 预防并发症

2.3.1 预防肺部感染

本患者予抗感染、祛痰、解除支气管痉挛等对症治疗。持续吸氧，指导其深呼吸和有效咳嗽，并每1～2小时为患者拍背以促进痰液排出。布地奈德混悬液吸入剂、复方异丙托溴铵溶液2次/日氧气雾化吸入。

2.3.2 预防下肢深静脉血栓

老年患者长期卧床，活动受限，引导患者做健侧下肢主动功能锻炼，促进静脉回流，不选择下肢静脉穿刺输液。预防性应用抗凝药物，予低分子肝素钠4250IU 1次/日皮下注射，降低血液粘稠度。

2.4 心理护理

良好的沟通和知情同意是治疗成功的前提，安抚患者和家属的负性情绪，做好家属的健康宣教，取得家属的支持和配合极为重要。老年患者常存在固执猜忌、依赖他人的心理特点，需要更多家庭、社会的呵护，家庭是其重要的支持来源。与家属共同努力完成对患者的心理支持，调动其自身能动性，配合治疗。

2.5 康复护理

(1)对抗烫伤部位的收缩而引起的皮肤、肌肉和关节的挛缩倾向。烧伤早期注意维持肢体的功能位，患者下肢取全伸位，踝取背屈位。(2)创面愈合后，鼓励患者早期下床活动，必要时可给予辅助性支撑用具，减少长期卧床的并发症。功能锻炼需早期制定计划，长期坚持锻炼。可以主动活动、被动活动和助力活动相结合。(3)向患者及家属普及防火、灭火、烫伤和自救等安全教育知识，高龄患者沐浴时需有家属陪伴。避免老人独自在家或独自接触沸液、蒸汽，明火及高温物品等容易致烫伤的危险物品。

3 小 结

本例个案为高龄患者深Ⅱ度烫伤，临床较为常见，但容易为护理人员所忽视。尤其是老年患者，大多合并一种或多种内科疾病，各器官功能出现生理性衰老，心理变化伴随生理功能的减退，给治疗护理增加了难度。针对以上，一方面对患者出现的疼痛、创面暴露、体液丢失等首要护理问题进行重点护理。另一方面，做好基础护理，重视心理护理，预防本类疾病的并发症。另外，对老年烫伤患者康复期的功能锻炼，作为护理人员要尽可能的给予帮助和指导，提高其后续的生活质量。最后，护理人员自身需加强业务知识水平，掌握该病的临床特点，提高护理质量。