康复操配合当归四逆汤的临床运用浅析

龚菊香，汤其书

（四川省自贡市中医医院，四川 自贡 643000）

康复操是中医护理方案特色康复指导,为患者提供中医药特色健康指导是医务人员职责,足部操是2014年国中医药医政管理便函[2014]24号,关于印发促脉证(阵发性心房颤动)等20个病种中医护理方案(试行)的通知,消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)中医护理方案中的康复指导,适用于糖尿病神经或血管病变有足部麻木、发凉等不适者可每天做5分钟足部操。颈康复操是中医特色康复锻炼操,根据项痹病中医护理方案几种功能锻炼方法综合编制,可改善颈椎病患者循环起到通经活络。当归四逆汤是《伤寒论》厥阴病篇方，主治阳气不足而又阴血亏虚，手足失温失养而导致的四肢厥冷之证。351条云：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。四肢为诸阳之本，阳气不足，四末失其温养，故手足厥寒，脉细欲绝血虚而又经脉受寒，血脉不利之故。正如成无己云“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利”。 人体阴精，阴血，阳气运行周身，在外温养营养四肢末梢，在里温养营养五脏六腑，阴精阳气运行周身如环无端，就叫阴阳气相顺接。若阴精阳气的不足或病理产物的阻滞，或气机疏泄的失调均可导致阳气阴精不能外达手足，即阴阳气不相顺接，则可发生厥证故以当归四逆汤温经散寒，养血通脉。当归四逆汤应抓住三个特点：一是血虚，二是畏寒，三是疼痛。只要认准三个主证，采用足部操与当归四逆汤配合其在临床的运用十分广泛。

1 用于糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变是在糖尿病的基础上发展而来。其病机的演变初为阴虚燥热渐为气阴两伤，病程日久，气虚无以推动血脉运行而成瘀。另一方面，阴虚血少，血行不畅亦为瘀。气虚不化津，津停而生痰，燥热灼津，液缩痰凝，痰瘀互结。久病伤阳，阳气不布，温煦不足，经脉失养，为本虚标实之侯。其病理改变以痰瘀为关键，痰瘀形成复又阻碍气血的运行，阳气的敷布。气血不营，阳气不达，经脉的营养温煦进一步下降，虚实互见，病情日重，迁延难愈。足部操与当归四逆汤温经散寒，养血通脉往往可以逐渐缓解诸症。此与糖尿病周围神经病变常出现的肢体麻木、疼痛、畏寒，于夜间及遇寒时加重十分相似。当归四逆汤由桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成。其方中当归、芍药养血和营；桂枝、细辛温经散寒；炙甘草、大枣补中益气；通草通行血脉，诸药和用，养血散寒，温通经络。实验表明，方中当归、芍药、桂枝均有扩张血管，改善血液循环，增加器官和末梢血管供血。细辛具有抗菌，抗过敏，强心，扩张血管，镇静，镇痛等作用。通草具有利尿，改善微循环，增强机体抗病能力等作用。本方的药理实验研究证实，家兔灌服当归四逆汤后，可使兔耳小血管扩张充血，血管数目明显增多，作用维持时间长久，表明本方具有扩张末梢血管，改善微循环的功效，从而使周围神经组织得到充分的营养供给。用当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变患者，结果显示，患者肢体疼痛、麻木等症状明显减轻，同时，反映血流变的多项指标有不同程度的改善，证明当归四逆汤具有较好的临床疗效。临床体会到方中桂枝、细辛、通草必不可少，且用量不必拘泥原方，可适度增加，以求显效。可于方中加用活血化瘀之品如丹参，三七，桃仁以及搜风通络之蜈蚣，地龙等以促进疗效。

病例一：吴某，男，64岁，2型糖尿病史10年，一直服用瑞格列奈，二甲双胍等药，糖化血红蛋白波动于6～8之间，患者拒绝使用胰岛素。血压正常，肝功肾功正常，尿蛋白（—）。近3月来，患者常感双下肢局部皮肤麻木，疼痛，同时伴有皮肤表面溃疡.，足趾端冷等，舌淡红，苔白，脉沉细，给予足部操。处方：当归四逆散加味，当归20克、桂枝20克、白芍15克、大枣15克、细辛6克、通草10克、丹参15克、蜈蚣两条，制附片20克，四剂后，趾端冷及麻木均有改善，守方加黄芪30克，王不留行15克服用20剂后，足部皮肤溃疡痊愈，麻木疼痛消失。

2 治疗颈椎病

颈椎病（神经根型）的临床表现为颈、肩部疼痛，放射至上肢，常伴手指麻木，肢冷，乏力，夜间疼痛加重等，属中医学之“痹证”范畴。多为阳气亏损，风寒湿邪乘虚客于血脉，致气血凝涩，脉络瘀阻不通，笔者常于颈康复操与当归四逆汤中加温阳益气除湿之药如黄芪、制附子、羌活、鸡血藤、葛根以及虫类药。

颈椎病（椎动脉型），属中医“眩晕”范畴。发作时多以眩晕，四肢厥冷，冷汗淋漓为主证，属气血两虚。阳气虚，鼓动无力，脉道不畅，至清阳不升，血脉空虚，脑失所养，当归四逆汤具温阳益气，养血通脉之效。临证时，常于方中加用补肝肾，填精髓之品。颈椎病常有项背强畏风寒之症，而项背为督脉所过之处，督脉为一身阳脉之所聚，而颈椎骨质的病变多责之于肾，因肾主骨生髓，因此，常于方中加温补肾阳，益气填精之品如鹿角胶，淫羊藿，肉苁蓉等。

病例二，张某、女58岁，因“右肩背麻木疼痛”一月就诊，诊时，表情痛苦，述右肩及右上臂麻木疼痛，且畏风寒，夜间加重，但右手抬举不受限，饮食二便如常，曾在我院针灸理疗科治疗十日，症状一度缓解，但不久又复发，症状依然，病人十分痛苦，特来诊治。舌淡红，苔薄黄，脉沉细弦紧。此系肾精亏虚，复外感风寒邪气，导致经络气血壅滞，则肌肤麻木疼痛，以当归四逆散加减治疗及颈康复操。当归20克、桂枝20克、芍药15克、细辛10克、通草15克、羌活15克、路路通30克，制附片15克、熟地黄20克，鹿角霜20克，鸡血藤15克，蜈蚣两条。每日一剂，药渣煎水熏洗患肢。一个月后，症状明显减轻，嘱其以上方做药丸再服两月，病症至今三年未再复发。

临床治疗四肢心腹诸痛只要属于血虚寒凝者均喜用当归四逆汤。如冠心病、下肢静脉血栓、雷诺氏综合症、痛经、慢性隐疹、肩关节周围炎、皮肌炎等。 目前实验研究证明当归四逆汤有扩张血管，改善微循环，降低血液黏稠度，抗凝，抗炎及镇痛等作用。