躯体症状障碍的诊断与治疗进展

1 前言

躯体症状障碍(somatic symptom disorder, SSD)以突出的躯体症状为主要特征,伴随异常的感觉、想法与行为，并在一定程度上对病人的生活、人际交往等方面造成影响[1]。病人往往花费过多的时间、精力关注于自身的躯体症状,病程一般超过6个月。在全世界范围内，SSD普遍存在,成年人中发病率约5%～7%[2],实际发病率可能更高[3]。综合医院非精神科医师对SSD的识别率低,漏诊误诊率高[4],往往造成对疾病诊断与治疗的延误。因此,提高临床医师对SSD的识别能力具有重要的临床意义。本文就近年来对SSD的历史演变、诊断标准、鉴别诊断、治疗进展等方面进行综述。

2 历史演变

古希腊时,将年轻未婚女性多发有头晕、痉挛、月经不调症状的疾病命名为歇斯底里,后称癔症[5]。1859年,Briquet对癔症病人进行分析发现，他们以躯体症状为主却无器质性病变,将此称为Briquet[5]。随后,Stekel将心理冲突转化为躯体症状的过程命名为“躯体化”(somatization)[6]，接着提出功能性躯体障碍或医学无法解释的症状(medically unexplained symptoms,MUS)[5]。1980年,美国精神疾病诊断与统计手册第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,3rd edition,DSM-Ⅲ)将这类疾病称为躯体化障碍(somatization disorder),并与转换障碍、疑病症、躯体变形障碍等统称为躯体形式障碍(somatoform disorder,SFD)[7]。DSM-Ⅳ延续了此标准。随着研究的深入,SFD的诊断开始暴露一些弊端,如过于强调医学难以解释的症状,加之临床应用率低、定义及标准不确切、诊断分类重叠等问题,最终DSM-5中的SSD将其取代[8-9]。

3 诊断标准

对于SSD,目前能依据的是DSM-5中的诊断标准,需要满足以下几点[2]。A.一个或多个的躯体症状,使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏。B.与躯体症状相关的过度的想法、感觉或行为,或与健康相关的过度担心,表现为下列至少一项:(1)对个体症状严重性不相称和持续的想法；(2)有关健康或症状的持续高水平的焦虑。(3)投入过多的时间与精力到这些症状或健康的担心上。C.尽管任何一个躯体症状可能不会持续存在,但有症状的状态是持续存在的(通常超过6个月)。

根据严重程度,SSD可分为3个亚型[2]。轻度:只有1项符合诊断标准B的症状。中度:2项或更多符合诊断标准B的症状。重度:2项或更多符合诊断标准B的症状,加上有多种躯体主诉或1个非常严重的躯体症状。

4 鉴别诊断

具有躯体化症状的疾病有许多种,但每种疾病除了具有躯体化症状这一共有特征外,还具有其他的独特特征。

4.1 器质性疾病 研究表明,由躯体疾病导致不明原因躯体症状的病人约有5%[10]。发病年龄在40岁以上,躯体症状表现固定、单一,且有进行性加重趋势,应先考虑器质性疾病[11]。临床医生在接诊病人时,应警惕器质性病变可能,通过详细询问病史、体格检查及实验室检查等综合分析后谨慎诊断。

4.2 疾病焦虑障碍 SSD病人关注的重点是症状本身及症状的个别影响。而疾病焦虑障碍病人注意更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果。二者的相同点均是对健康的过度关心。不同点为SSD可表现为一种或多种躯体症状,并感到过度痛苦,影响生活质量,而疾病焦虑障碍者可没有躯体症状[12]。疾病焦虑障碍病人倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的存在,而SSD病人要求治疗以消除症状。

4.3 转换障碍(conversion disorders) 尹晓丹等[13]认为，转换障碍与环境及病人性格有关,感觉异常是其较为常见的表现形式。刘雪君等[14]在研究中发现，转换障碍者主要表现为躯体功能障碍,如头痛、腹痛等感觉障碍及瘫痪、震颤、抽搐、步态不稳等运动障碍。转换障碍的转换症状表现取决于病人对医学知识的理解,但并不受意志所控制,无意识冲突，存在继发性获益,通过躯体功能障碍来操控、影响他人,获得自己的实际利益[4]。它常常发生在应激之后,表现为生理功能无病理原因的情况下出现短暂随意运动和感觉功能障碍。

4.4 做作性障碍 又称Munchausen综合征(即孟乔森综合征)。病人一再伪装患有严重躯体疾病而多次反复住院,或行多次外科手术治疗却又找不到明确的伪装疾病的重要动机,其目的可能只是想扮演病人这一角色,无继发性获益。病人是有意识的,为了伪装疾病,病人可以采取自我伤害的方法,如自己造成身体外伤、用绳子在近端肢体处结扎引起肢体肿胀,自己注射药物等。这种行为都是源于潜在的内心冲突。除伪装疾病外,病人还多伴有病理性谎言。这类病人多辗转于不同医院看病,在其伎俩被医生识穿后,便不再找这个医生看“病”,甚至不在这一医院看“病”。

4.5 躯体性诈病 躯体性诈病不是一种躯体疾病,而是为了达到某一目的而伪装出某种或几种躯体疾病的症状,存在继发性获益的可能性。他们的“异常”症状,虽引人注目,但过分荒谬杂乱,具有明显的做作性、夸张性,往往把一些不可能或极少同时存在的≥2种的“症状”混在一起,非牛非马,似是而非。这些表现既不合乎疾病的发生、发展规律,亦不符合疾病的症状结构模式。廖皓磊[15]认为，求医者将无病伪装成有病、轻病伪装成重病、有病装作无病、重病装作轻病异常求医目的均为诈病。求医者在异常求医动机驱使下,故意隐瞒病史,有意夸大或隐瞒其躯体症状,以达到一种以心理—社会行为异常为主的求医行为。

4.6 SFD SFD发病多在30岁前,症状可涉及身体任何部位。主要特征是持续至少2年以上形式多样、反复出现、时常变化的躯体症状。SFD多表现在个人压抑后出现躯体不适[16]。中枢神经系统5-羟色胺(5-HT)能和去甲肾上腺素(NE)能通路的功能障碍学说是目前比较公认的发病机理。研究认为导致病人出现各种情绪异常和躯体的不适及疼痛与5-HT和NE神经元的功能异常影响其上、下传导途径有关[17]。有研究认为,SFD病人脑干网状结构的注意与唤醒功能发生改变,可运用脑的第二感觉区(S11)来解释其神经心理与神经生理的动力学机制[11]。也有研究认为，躯体症状的发生与情绪冲突时病人体内自主神经，内分泌，生化改变引起血管、内脏器官、肌张力的改变有关[11]。

4.7 疑病症(hypochondriasis) 以担心或相信患严重躯体疾病的持久优势观念为主要特征。病人多反复就医,阴性医学检查结果及医生反复解释均无法打消其疑虑。

4.8 功能性躯体综合征(function somatic syndromes, FSS) FSS包括肠易激综合征(irritable bowel syndrome)、纤维组织肌痛(fibromyalgia)及慢性疲劳症候群(chronic fatigue syndrome)，它被定义为躯体窘迫综合征(bodily distress syndrome,DBS)[18]。虽然病人有持续性的躯体症状提示存在潜在的器质性疾病,且表现痛苦,然而所有充分的生物医学检查结果难以解释病人的躯体症状与痛苦。该病往往与病人的生活经历有关,可以归为一定的心理社会因素。

4.9 其他特定的躯体症状及相关障碍 此类型未达到躯体症状及相关障碍类别中任意一种疾病的诊断标准,但其具备躯体症状及相关障碍的典型症状,且引起病人临床意义上的痛苦,损害病人的社会功能。

4.9.1 短暂躯体症状障碍:除症状的病程少于6个月外,其余症状均具备躯体症状及相关障碍症状的典型症状[19]。

4.9.2 假孕:DSM-5指出假孕是指具有错误的怀孕信念,且这种信念与怀孕的客观体征和报告症状相关[2]。一项个案中描述了假孕者出现恶心、乳汁分泌、月经不调、腹部增大等怀孕症状及胎动的主观感觉,且认为假孕与对怀孕的渴望及不孕的压力引起脑垂体分泌激素水平升高有关[20]。

4.10 其他精神障碍所引起的躯体化症状

4.10.1 抑郁障碍:抑郁障碍是以持久心境低落为主要表现的心境障碍性疾病,大部分抑郁障碍病人伴随不同程度的躯体症状[21]。躯体症状在抑郁障碍病人中的发生率高达77.5%[22]。当抑郁障碍伴躯体症状时,在抑郁发作过程中有明显的躯体症状及自主神经系统症状,研究认为其出现可能与中脑边缘系统多巴胺功能下降有关[23]。当存在心境低落、愉悦感和兴趣丧失、疲劳感或精力不济及自伤、有自杀想法和(或)行为时应注意抑郁障碍可能,可通过精神检查及汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)进行筛查、评估。

4.10.2 广泛性焦虑障碍:广泛性焦虑障碍是以缺乏明确对象与具体内容的持续、泛化和过度的焦虑为主要特征[24]。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前素质良好的病人,尤其警惕焦虑是否继发于躯体疾病。

4.10.3 惊恐障碍:惊恐障碍发作特点是以反复惊恐发作为主要特征,具有突然性、不可预测性。以呼吸、神经、心血管及自主神经系统症状为主,如心慌、胸闷、头晕、出汗、全身乏力、窒息感及濒死感[25]。病人在无任何特定刺激、特殊情境,无预期性的情况下感到一种突如其来的惊恐体验,伴濒死感或失控感。

4.10.4 疾病恐惧症:当病人暴露于恐怖刺激时可引起迷走神经兴奋,出现心慌、气促、血压升高,随后出现心率、血压下降常伴昏迷等症状。但恐惧症是病人在特定对象或处境下出现的强烈的恐惧情绪,这种情绪超出实际危险程度,且病人多会出现主动回避行为[26]。

5 治疗

躯体症状障碍的病人,可引起显著的功能损害，对病人的生活质量造成一定程度的影响,因此，有效的治疗对躯体症状及相关障碍病人很有必要。研究表明,治疗方法主要包括药物治疗、心理治疗、电休克治疗、生物反馈治疗、个体化治疗及其他相关治疗。目前常用的药物有5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、三环类抗抑郁药(TCA)、非典型性抗抑郁药等药物治疗;心理治疗有认知行为治疗、正念疗法;就具体病人而言,个体化治疗也是重要的治疗方法之一。

5.1 药物治疗 Somashekar等[27]认为,不同抗抑郁药物对躯体症状及相关障碍的治疗短期内均有效。SSRIs类对疑病症及躯体变形障碍的疗效优于其他类抗抑郁药,SNRIs类药物对以疼痛为主要症状的疗效更好。但他指出,药物的长期疗效、剂量的选择仍然需要进一步的研究。Henningsen[28]在一项随机对照试验的荟萃分析中发现，抗抑郁药物对疼痛和胃肠道症状有效,但是对慢性疲劳无效。

5.2 心理治疗

5.2.1 认知行为治疗:一项研究表明，认知行为疗法能够帮助病人进行恰当的情绪宣泄,积极应对遇到的困难,通过认知重构,达到治疗的目的。陈月江等[29]指出,认知行为疗法联合抗抑郁药物使用,能够更快地缓解症状,巩固疗效。

5.2.2 正念治疗:Fjorback等[30]在为期1年随访的随机试验研究中发现,正念疗法是一种安全可行的治疗方法,它与常规治疗方法相比,其能显著有效地改善病人的躯体症状及生活质量。且他们认为,正念疗法可能是一种对功能性躯体综合征病人潜在有益的干预方法。

5.3 电休克治疗 当标准治疗无效时,可以考虑联合电休克治疗。电休克治疗是一项无创惊厥性神经刺激治疗。Borisovskaya等[31]发表的一项个案中报道了电休克治疗对SSD及疼痛障碍治疗有效。Leong等[32]在一项回顾性研究中也发现电休克治疗对SSD有效,尤其是对慢性难治性SSD与心境障碍共病治疗时,躯体症状及情绪均能得到有效改善。

5.4 生物反馈治疗 生物反馈治疗是一种新的行为治疗方法。因其起暗示、安慰效应,且有操作性强、治疗无痛苦、无不良反应等优点,结合常规药物治疗后能提高整体疗效,较彻底改善病人抑郁、焦虑等负性情绪[33]。

5.5 个体化治疗 SSD病人生活质量因躯体症状及情绪改变而受到影响。临床医生应对多躯体症状的病人进行生物-心理-社会维度的全面评估,进而实现个体化治疗[34]。

5.6 其他相关治疗 Erkic等[35]发现,SSD病人在识别及表达自己感受方面较困难,对负面情绪的敏感度更高,对他人的信任度较低，表明他们对自己情绪的感知与对他人情绪感知是分离的。因此应更侧重于识别病人的自身情绪,未来可对SSD病人的情绪进行干预。

6 小结

综上所述,综合医院识别SSD时,在明确病人有无躯体疾病前提下,了解除躯体症状以外的情况也很重要,如有无生活事件应激、创伤等心理社会因素,既往有无精神疾病,有无家族史,以及人格特点、精神活性物质及精神类药物的使用情况等。且可通过精神检查应用量表对其进行筛查及评估。

DSM-5中的SSD,不再强调医学无法解释的症状,更多地在意病人的心理状况(如不恰当的感受、想法与行为),更多地关注病人的痛苦。Dimsdale等[36]认为DSM-5提出的SSD的诊断标准中躯体症状的严重程度、持续时间相对容易衡量,但有关想法、感受与行为如何算过度,需认真、谨慎去评判。他提出了几个问题:(1)我们如何判断病人表现的想法、感受与行为是否恰当;(2)这一诊断是否需要制定更加严格的诊断标准;(3)随时间推移,这一诊断标准的稳定性如何;(4)非精神科医生对此疾病诊断的可靠性怎样。Frances[37](DSM-Ⅳ特别工作组主席)也认为,DSM-5对于新加的未经测试的诊断——SSD的诊断标准过于宽松。她指出,诊断标准具有非特异性,更多的基于主观和难以测量的认知,且未排除其他躯体疾病及精神疾病,会导致疾病的不恰当的诊断与决策,可能造成一部分人误被贴上精神疾病的标签。因此，关于这些问题的解答尚需未来进一步研究加以验证后才能得到答案。

Dimsdale等[36]还指出，未来研究的一个关键领域将是躯体症状认知的神经生物学、神经影像学、躯体症状进展方面,炎症因子如何影响症状的研究将有助于这项研究的开展。Walentynowicz等[38]发现,SSD病人与健康对照人群相比,其自传体记忆的特异性(reduced autobiographical memory specificity,rAMS)降低,未来可对rAMS进行研究,判断其作为对SSD病人的发病、维持、复发的预后指标的可行性。

目前对于SSD的相关研究虽取得一定进展,但其诊断标准的信度、效度有待实质性证据的支持。躯体症状及相关障碍与其他精神疾病之间的关系,其流行病学研究调查,引起这一疾病的发病机制等方面的研究相对较少,亟需未来进一步地研究去探讨、验证。